• nadreaktywności naczyń,
• nadmiernego wytwarzania czynników naczyniokurczących,
• zmniejszenia naczyniorozszerzających,
• stymulacji powstawania cytokin zapalnych i ich nadmiernego działania na liczne mechanizmy (m.in. naczyniowe),
• zaburzeń sprzężenia cewkowo-kłębuszkowego w związku ze zbyt dużą ilością NaCl w okolicy plamki gęstej.
Mechanizmy niedokrwienne i zapalne prowadzą do zaburzenia funkcjonowania cewek, ich martwicy, obturacji cewek przez złuszczone komórki w obecności białka Tamma-Horsfalla i zwiększenia ciśnienia śródcewkowego. W mechanizmy rozwoju uszkodzenia nerek zaangażowane są również przemieszczone integryny i nieprawidłowa lokalizacja pompy sodowo-potasowej. Prowadzi to do przenikania przesączu do śródmiąższu i nasilenia dalszego uszkodzenia nerek w mechanizmach nerkowych i zapalnych (moczenie się nerki do nerki).
Do tej pory ATN była często traktowana jako synonim AKI. W ostatnich latach podejście zmieniło się: uznaje się, że mechanizm jest bardziej złożony (patrz powyżej). Choroba może być wywołana niedokrwieniem lub działaniem nefrotoksyn (tab. 6.5).
Tabela 6.5. Najważniejsze nefrotoksyny wywołujące ostrą martwicę cewek nerkowych
Niedokrwienna postać AKI stanowi 75% wszystkich jej przypadków i jest często następstwem postaci przednerkowej związanej z hipowolemią. Martwica lub niedokrwienne uszkodzenie nerek jest następstwem długotrwałej i nadmiernej pracy komórek cewek nerkowych (związanej z maksymalnym zagęszczaniem moczu) odbywającej się na granicy anoksji. W ok. 50% tych przypadków nie stwierdza się hipotonii.
Niedokrwienną AKI stwierdza się często u chorych po dużych zabiegach operacyjnych, urazach, w przebiegu posocznicy i oparzeń. Ryzyko jej wystąpienia po zabiegach kardiochirurgicznych koreluje z czasem stosowania krążenia pozaustrojowego i wydolnością serca po zabiegu. Postać niedokrwienna jest typowym powikłaniem po leczeniu operacyjnym tętniaka aorty brzusznej, zwłaszcza po trwającym ponad godzinę zaciśnięciu aorty. Zabiegi takie nie są obecnie często wykonywane.
Do toksyn najczęściej wywołujących AKI należą niektóre leki, kontrastowe jodowe środki radiologiczne, rozpuszczalniki organiczne (glikol etylenowy, toluen), jady węży, cisplatyna i inne leki onkologiczne oraz wiele innych (tab. 6.5).
Uwzględniając powyższe informacje, można stwierdzić, że etiologia AKI jest złożona i często mieszana. Dotyczy to zwłaszcza rozległych urazów, oparzeń (działanie toksyn, mioglobiny, hipowolemia, wpływ stosowanych leków), posocznicy i rabdomiolizy. Posocznica jest coraz częściej występującą przyczyną AKI, a w jej przypadku mechanizm rozwoju uszkodzenia nerek jest bardzo złożony. Ważną rolę odgrywają, poza niedokrwieniem i wstrząsem, cytokiny prozapalne, mechanizmy zapalne i immunologiczne. Ze względu na rozwój transplantologii ważna grupa chorych na AKI to osoby po przeszczepieniu serca, wątroby i komórek macierzystych.
W opisywanym badaniu PICARD niedokrwienie jako przyczyna AKI występowało w 50% przypadków, posocznica w 19%, a ciężka hipotensja w 20%. Z przyczyn nefrotoksycznych w 9% przypadków stwierdzano nefropatię pokontrastową, w 3% – wpływ antybiotyków, w 4% – rabdomiolizę, a w 3% – działanie inhibitorów kalcyneuryny. W postaciach niedokrwiennych przyczynę AKI w 9% stanowiła niewydolność serca, w 6% – wstrząs kardiogenny, w 6% – zespół wątrobowo-nerkowy, w 5% – krwotoki. W wielu przypadkach przyczyna była złożona.
Opracowano punktową skalę ryzyka wystąpienia AKI w ciągu 48 godz. u pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii:
• PChN – 2,
• przewlekła choroba wątroby – 2,
• niewydolność serca – 2,
• nadciśnienie tętnicze – 2,
• choroba wieńcowa – 2,
• pH < 7,3 – 3,
• ekspozycja na nefrotoksyny – 3,
• ciężka infekcja/posocznica – 2,
• wentylacja mechaniczna – 2,
• niedokrwistość – 1.
Punktem granicznym jest wartość 5. Uzyskanie ≥ 5 punktów to prawdopodobieństwo rozwoju AKI > 32%, < 5 punktów – 5%.
Powikłania
Różne postacie AKI mogą mieć różny przebieg kliniczny, zależny od wielu czynników. Klasycznie wyróżnia się:
• fazę wstępną z odwracalną fazą niewydolności nerek po ustąpieniu czynnika przyczynowego,
• fazę utrwalonego uszkodzenia nerek trwającą najczęściej 2–3 tygodnie, maksymalnie 3 miesiące,
• fazę zdrowienia, której często towarzyszy wielomocz.
Ostre uszkodzenie nerek jest niezależnym czynnikiem zgonu i przedłużonej hospitalizacji. U chorych wymagających leczenia nerkozastępczego (renal replacement therapy, RRT) w przebiegu AKI po ciężkich operacjach śmiertelność nie zmniejszyła się istotnie w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat (średnio 50%). Jest to wynikiem starzenia się populacji, a także –paradoksalnie – postępu w zakresie procedur medycznych (można leczyć coraz bardziej skomplikowane i coraz cięższe chorych przypadki) i intensywnej terapii (dłuższe przeżycie chorych w stanie krytycznym, m.in. z sepsą, chorych onkologicznych i hematologicznych). Wystąpienie AKI u chorych w stanie krytycznym, w zespołach niewydolności wielonarządowej oraz we wstrząsie septycznym znacznie pogarsza rokowanie.
Wbrew definicji AKI jest nieodwracalne u > 5% dorosłych i u 16% chorych w podeszłym wieku. Po przebyciu AKI u chorych, u których nie powróciła w pełni funkcja nerek (ok. 1/3 chorych), może dojść do progresji w kierunku przewlekłej niewydolności nerek. Śmiertelność w 10-letniej obserwacji jest większa u chorych, u których wystąpiła AKI, nawet w grupie, w której funkcja nerek wróciła do normy. Śmiertelność ta zależy od stopnia uszkodzenia nerek w przebiegu AKI.
Śmiertelność związana z AKI w ciągu 60 dni zależy od wieku (OR = 1,13), wystąpienia posocznicy (OR = 1,5), zespołu ostrej niewydolności oddechowej (OR = 1,79), niewydolności wątroby (OR = 1,62), trombocytopenii (OR = 1,66), a także wstępnego wzrostu stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy.
Niepełnemu powrotowi funkcji nerek sprzyjają: wiek > 65. r.ż., niewydolność serca i wcześniejsza niewydolność nerek (w ostatniej grupie progresja niewydolności nerek następuje szybciej).
Ostra niewydolność nerek wydłuża czas hospitalizacji i zwiększa śmiertelność chorych hospitalizowanych. Śmiertelności sprzyjają: płeć męska, rasa, starszy wiek, oliguria, sepsa, niewydolność wątroby i niewydolność oddechowa, epizody naczyniowo-mózgowe, a szczególnie ciężkość przebiegu choroby.
Specyficzną formą AKI jest wystąpienie tego zespołu w ciężkim zespole nerczycowym, w przebiegu szczególnie zmian minimalnych, zdarza się to u dzieci, ale i u dorosłych, najważniejszym w takich przypadkach jest postępowanie przyczynowe.
Postępowania
Postępowanie zachowawcze
Dokładne zebranie wywiadu i badanie chorego mają kluczowe znaczenie dla rozpoznania i wyznaczenia kierunków diagnostycznych oraz leczenia chorego z AKI.
Ważne jest leczenie przyczynowe. Chory musi być właściwie nawodniony, odpowiednio leczony antybiotykami lub innymi lekami (z wyjątkiem leków potencjalnie nefrotoksycznych).
Chory