9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Dz.U. 2013 poz. 1413.
10. Nieszporek T, Więcek A. Kwalifikacja chorych do przeszczepienia nerki. w: Transplantologia kliniczna. Przeszczepy narządowe. Red. Cierpka L, Durlik M. Termedia 2015: 17–33.
1.4. Badania obrazowe w chorobach nerek
Jan Baron
Joanna Pilch-Kowalczyk
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA NEREK
Celem obrazowania nerek jest rozpoznanie zaburzeń, ponieważ biopsja zmian guzowatych tego narządu wiąże się z ryzykiem powikłań, takich jak krwawienie, krwiak okołonerkowy, hematuria, przetoka tętniczo-żylna czy odma opłucnowa. W przypadku nowotworów złośliwych należy pamiętać o możliwości rozsiania procesu chorobowego.
Ultrasonografia
Ultrasonografia (USG) jest podstawową metodą obrazowania narządów miąższowych, m.in. nerek. Przeprowadzana jest za pomocą sond wykorzystujących częstotliwość od 3,5 MHz (dorośli) do 5–10 MHz (noworodki). Pozwala dokładnie ocenić budowę i wykonać podstawowe pomiary narządów.
Rycina 1.1. Obraz ultrasonograficzny nerek – przekrój podłużny przez nerkę prawą. Echogeniczność kory nerki jest nieco niższa w porównaniu z echogenicznością miąższu prawidłowej wątroby. Wysoka echogeniczność wnęki nerki, obraz prawidłowy.
Rycina pochodzi ze zbiorów Zakładu Radiodiagnostyki i Radiologii Zabiegowej, Katedry Radiologii i Medycyny Nuklearnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Za prawidłowe wymiary nerki uznaje się długość 100–115 mm, szerokość 50–70 mm i grubość 30–50 mm. Echogeniczność miąższu nerki jest odnoszona do echogeniczności wątroby i śledziony: u osoby dorosłej powinna być nieznacznie niższa. Różnica w echogeniczności kory, rdzenia i części centralnej, czyli zatoki nerki wraz z miedniczką nerkową, pozwala wyznaczyć współczynnik miedniczkowo-miąższowy (iloraz sumy grubości warstwy miąższowej z przodu i z tyłu nerki oraz grubości echa centralnego). Z wiekiem iloraz ten zmniejsza się: z 1,7 u osób młodych do 1,1 u starszych (od 8. dekady życia).
Ocena morfologii nerek w USG pozwala uwidocznić w ich obrębie zarówno zmiany ogniskowe pojedyncze i mnogie, jak i zmiany wrodzone (agenezja, aplazja, hipoplazja, ektopia, zmiany kształtu nerki) oraz rozlane nieprawidłowości obejmujące całe nerki. Zmiany rozlane w nerkach mogą być następstwem nefropatii cukrzycowej, zapalenia kłębuszkowego lub odmiedniczkowego. Zmiany ogniskowe w zależności od stopnia echogeniczności względem miąższu nerek określa się jako bezechowe, hipoechogeniczne, izoechogeniczne lub hiperechogeniczne.
• Struktury bezechowe to najczęściej torbiele proste, pojedyncze lub mnogie. Mogą zajmować jedną nerkę lub obie nerki. Do ich klasyfikacji stosowana jest pięciostopniowa skala Bosniaka, w której stopień I to torbiel prosta, a stopień IV to nowotwór torbielowaty.
• Zmiany hipoechogeniczne stanowią bardziej zróżnicowaną grupę: są to najczęściej przerzuty, chłoniak nerki i gruczolak. Wśród zmian nienowotworowych najczęściej występuje ropień.
• Zmiany izoechogenicze trudno jest ocenić. Są to krwiak nerki w trakcie ewolucji i postać izoechogeniczna raka nerkowokomórkowego. Izoechogeniczną zmianę może naśladować tzw. garb nerki (odcinkowe pogrubienie kory) lub budowa płatowata.
• Zmiany hiperechogenicze to najczęściej naczyniakomięśniakotłuszczak (angiomyololipoma renis, AML), rak nerkowokomórkowy (renal cell carcinoma, RCC) lub nefrokalcynoza.
Ultrasonografia pozwala dokonać nie tylko oceny morfologii zmiany (prezentacja typu B). W aparatach ultrasonograficznych rozpowszechniła się opcja dopplerowska umożliwiająca ocenę unaczynienia zmian ogniskowych oraz ocenę przepływów naczyniowych w naczyniach nerkowych. Jest stosowana znacznie częściej niż drogie, a więc słabo rozpowszechnione, badanie z użyciem środków kontrastujących w ultrasonografii.
Coraz bardziej popularna staje się ocena elastograficzna nerek. Elastografia fali uderzeniowej (shear-wave elastography, SWE) wskazuje różnice w sztywności tkanek zarówno w uogólnionych procesach patologicznych, takich jak cukrzyca czy niewydolność nerek, jak i w różnicowaniu procesu łagodnego i złośliwego w zmianach ogniskowych [1,2]. Szczególne znaczenie ma wczesne rozpoznanie nietypowej, torbielowatej postaci raka jasnokomórkowego nerki, występującego u ok. 10% pacjentów z RCC.
Poza obrazowaniem zmian w miąższu nerki badanie USG doskonale nadaje się do oceny układów kielichowo-miedniczkowych, zarówno w przypadku zmian o typie wodonercza, np. w przebiegu kamicy dróg moczowych, jak i w nowotworach miedniczki czy dróg wyprowadzających mocz.
Wskazania do badania USG nerek to:
• ocena anomalii i wad rozwojowych,
• ból w okolicy lędźwiowej i wzdłuż przebiegu moczowodów,
• kamica układu moczowego,
• łagodne i złośliwe guzy nerek,
• wodonercze,
• urazy nerek [ich ocena jest elementem metody FAST (focused assessment with sonography in trauma) – badania wykonywanego po urazach],
• nawracające zakażenia dróg moczowych,
• ocena nerki przeszczepionej,
• nadciśnienie tętnicze.
Przygotowanie do badania polega na pozostawieniu pacjenta na czczo przez ok. 6–8 godz.
Badanie dopplerowskie tętnic nerkowych stanowi cenne uzupełnienie oceny morfologicznej dokonanej w prezentacji typu B. Umożliwia ocenę przepływu krwi w świetle tętnic nerkowych od ich odejścia od aorty do podziału na tętnice segmentowe. Pomiaru prędkości przepływu krwi dokonuje się w naczyniu wielomiejscowo. Przepływ krwi w niezmienionych tętnicach nerkowych daje zapis widma niskooporowego. Zwężenia na tle miażdżycy widoczne są zwykle w miejscu odejścia tętnic od aorty lub w ich pobliżu, natomiast zwężenia znajdujące się w środkowej części naczynia mogą mieć związek z dysplazją włóknisto-mięśniową. Prawidłowa szczytowa prędkość skurczowa krwi w tętnicach nerkowych u osób dorosłych to 60–100 cm/s. Wartość > 180 cm/s świadczy o zwężeniu tętnicy.
Rycina 1.2. Badanie dopplerowskie tętnic nerkowych. Zapis niskooporowego spektrum dopplerowskiego z lewej tętnicy nerkowej.
Rycina pochodzi ze zbiorów Zakładu Radiodiagnostyki i Radiologii Zabiegowej, Katedry Radiologii i Medycyny Nuklearnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Ważnym parametrem uzyskiwanym w tym badaniu jest także indeks oporu (resistance index, RI) mierzony w tętnicach międzypłatowych. Powinien mieć wartość 0,55–0,7. Wartość 1,0 jest stwierdzana w upośledzeniu funkcji nerki, a wartość 0,8 wiąże się z zaburzeniem ukrwienia nerki w wyniku obniżonego przepływu nerkowego oraz zwiększonego oporu w łożysku naczyniowym nerki [3].
Pielografia
Pielografia wstępująca to klasyczne badanie kontrastowe wykonywane przez urologów. Po wziernikowaniu pęcherza moczowego cewnikuje się moczowód, a następnie