Przygotowanie do badania MR z dożylnym podaniem kontrastu powinno obejmować dobre nawodnienie pacjenta oraz oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy i szacowanego przesączania kłębuszkowego (estimated glomerular filtration rate, eGFR). Szacowane przesączanie kłębuszkowe < 30 ml/min/1,73 m2 zwiększa ryzyko wystąpienia nerkopochodnego zwłóknienia układowego (nephrogenic systemic fibrosis, NSF).
Przeciwwskazaniami dla wszystkich badań MR jest obecność w ciele pacjenta metalowych implantów sterowanych elektronicznie, metaliczne ciało obce w oku i klaustrofobia.
Arteriografia tętnic nerkowych
Obecnie stosowana jest nie jako badanie diagnostyczne, lecz raczej jako wstęp do terapii endowaskularnej w leczeniu tętniaków tętnic nerkowych lub implementacji stentów w ich zwężeniach. W przypadku bogato unaczynionych nowotworów nerek od wielu lat wykonuje się również embolizację łożyska naczyniowego guza.
Rycina 1.7. Cyfrowa angiografia subtrakcyjna. W świetle tętnicy nerkowej widoczny cewnik. Rozgałęzienia tętnicy nerkowej widoczne do poziomu tętnic międzyzrazikowych.
Rycina pochodzi ze zbiorów Zakładu Radiodiagnostyki i Radiologii Zabiegowej, Katedry Radiologii i Medycyny Nuklearnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
• Ultrasonografia jest metodą obrazowania, która powinna być stosowana jako badanie I rzutu. Jeśli to możliwe, należy zastosować opcję dopplerowską.
• Tomografia komputerowa jest powszechnie dostępną, wszechstronną techniką diagnostyczną. Może być stosowana, gdy badanie USG jest niewystarczające lub konieczne jest wykonanie rekonstrukcji 2D lub 3D przed planowaniem zabiegu operacyjnego.
• Rezonans magnetyczny powinien być wykonywany zamiast TK w miarę możliwości u dzieci i młodych dorosłych. W pozostałych grupach wiekowych zwykle stosowany jest jako uzupełnienie USG i TK.
• Arteriografia tętnic nerkowych powinna być wstępem do terapii endowaskularnej.
1. Sandhu RS, Shin J, Wehrli NE i wsp. Establishing normal values for shear wave elastography of the renal cortex in healthy adults. J Med Ultrasound 2018; 26: 81–4.
2. Aydin S, Yildiz S, Turkmen I i wsp. Value of Shear Wave Elastography for differentiating benign and malignant renal lesions. Med Ultrason 2018; 20: 21–6.
3. Hedayat V, Deane CR, Satchithananda K i wsp. Układ moczowy w: Pomiary w ultrasonografii. Red. Sidhu PS, Chong WK, Satchithananda K. Warszawa, Medipage 2018: 52–60.
4. Lewicki A, Lewicka A, Jakubowski W. Diagnostyka ultrasonograficzna zastoju moczu w górnych drogach moczowych. Część 13. Przegl Urol 2017: 101: 11–21.
5. Skobejko-Włodarska L. Neurogenna dysfunkcja pęcherzowo-cewkowa u dzieci. Przegl Urol 2015; 91: 14–20.
6. Żurowska A, Wasilewska A, Jung A i wsp. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) dotyczące postępowania z dzieckiem z zakażeniem układu moczowego. Forum Med Rodz 2016; 10: 159–78.
7. Tsili AC, Argyropoulou MI. Advances of multidetector computed tomography in the characterization and staging of renal carcinoma. World J Radiol 2015; 7: 110–27.
8. Bombiński P, Brzewski M, Warchoł S i wsp. One-phasesplit-bolus CT urography – a novel approach to reduce radiation dose in diagnostics of congenital anomalies of kidneys and urinary tract in children. Dev Period Med 2017; XXI: 402–7.
9. Caroli A, Schneider M, Fredli I i wsp. Diffusion – weighted magnetic resonance imaging to assess diffuse renal patology: a sysytematic review and statement paper. Nephrol Dial Transplant 2018; 33: ii29–40.
10. Chen F, Li S, Sun D. Methods of blood oxygen level-dependent magnetic resonance imaging analysis for evaluating renal oxygenation. Kidney Blood Press Res 2018; 43: 3780388.
1.5. Badania histologiczne w chorobach nerek
Agnieszka Perkowska-Ptasińska
Wskazania do biopsji nerki
Środowisko nefrologów nie sformułowało precyzyjnej listy wskazań do wykonania biopsji nerki. W większości przypadków decyzja zależy od tego, na ile rozpoznanie histopatologiczne może wpłynąć na dalsze postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne. W piśmiennictwie dyskusja dotycząca wskazań do wykonania biopsji prowadzona jest najczęściej w kontekście objawów klinicznych, przede wszystkim zmian w badaniu ogólnym moczu i wartości wskaźnika przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate, GFR).
1
Zespół nerczycowy
Zespół nerczycowy jest jednym z głównych, najmniej dyskusyjnych wskazań do biopsji nerki.
W niektórych przypadkach (np. u dzieci < 6. r.ż. z ostrym początkiem zespołu, u osób z wieloletnią cukrzycą i kliniczną charakterystyką nefropatii typową dla cukrzycowej choroby nerek oraz z retinopatią cukrzycową, u chorych z rozpoznaną amyloidozą) zespół nerczycowy nie jest jednak wskazaniem do wykonania biopsji nerki.
2
Izolowany krwinkomocz/krwiomocz pochodzenia kłębuszkowego
Nie wszyscy uznają krwinkomocz za wskazanie do wykonania biopsji nerki. W niektórych przypadkach jego przyczyną mogą być wrodzone zaburzenia w budowie błony podstawnej kłębuszków nerkowych (glomerular basement membrane, GBM). Rozpoznanie tych zaburzeń może mieć istotne znaczenie ze względu na ich dziedziczność i potencjalnie progresywny charakter.
3
Izolowany białkomocz nienerczycowy
W opinii wielu nefrologów izolowany białkomocz stanowi wskazanie do biopsji nerki, jeśli przekroczy wartość 1 g/d. W przypadku współistnienia krwinkomoczu za wskazanie do wykonania biopsji nerki uznawana jest zwykle nawet niższa wartość białkomoczu dobowego.
4
Ostry zespół nefrytyczny
Obejmuje krwiomocz, nadciśnienie tętnicze i obniżenie wartości GFR z towarzyszącym części przypadków białkomoczem nienerczycowym. Generalnie jest uznawany za wskazanie do biopsji. Dyskusyjne są przypadki, w których sam obraz kliniczny zdecydowanie sugeruje rozpoznanie (np. obecność przeciwciał ANCA u pacjenta z ostrym zespołem nefrytycznym znacząco uprawdopodobnia martwicze kłębuszkowe zapalenie nerek związane z zapaleniem naczyń ANCA (+)).
5
Ostre uszkodzenie nerek
Biopsja wskazana jest w przypadkach, w których wykluczono przyczyny przed- i pozanerkowe spadku GFR.
6
Przewlekła choroba nerek i przewlekły zespół nefrytyczny
Biopsja nerki jest w pełni uzasadniona w tych przypadkach niewydolności nerek, w których obraz ultrasonograficzny ujawnia zachowanie zróżnicowania korowo-rdzeniowego i największy wymiar nerek > 9,5 cm. Wartość diagnostyczna biopsji zmniejsza się wraz z pogłębianiem się przewlekłej niewydolności nerek: w obrazie morfologicznym ujawnia się dominacja niespecyficznych zmian morfologicznych w postaci twardnienia kłębuszków, włóknienia zrębu, zaniku cewek, a także arteriosklerozy. Stężenie kreatyniny w surowicy > 3 mg/dl w skojarzeniu ze zmianami w obrazie ultrasonograficznym (zwiększona echogeniczność, zatarcie granicy korowo-rdzeniowej, a przede wszystkim