TERAPEUTA: A więc nie najlepiej ci się układa?
PACJENTKA: Nie. Jestem beznadziejna, a teraz jeszcze zawracam ci głowę.
W obecności Karzącego Rodzica Mała Nora chowa się gdzieś skulona i trudno nawiązać z nią kontakt.
W tym trybie pacjentka karze się sama, odmawiając sobie wszelkich radości lub celowo je psując. Będzie się także karała, zadając sobie rany lub próbując odebrać sobie życie. Prowokuje do tego, by zewsząd spadały na nią kary, nawet ze strony terapeuty. Nie pomaga we własnej terapii, odrzucając wszelką aktywność na rzecz zdrowego rozwoju. Często prowadzi to do przedwczesnego zakończenia terapii.
Kiedy pacjentka znajduje się w trybie Karzącego Rodzica, cel terapii sprowadza się do wygaszania niezdrowych reguł i zachowań oraz zastępowania ich bardziej właściwymi zasadami i normami.
Zdrowy Dorosły
Kiedy pracujemy z pacjentami cierpiącymi na zaburzenie osobowości typu borderline, może się nam wydać dziwne, że występuje u nich tryb Zdrowego Dorosłego, ale to jest właśnie ten tryb, który powinni rozwijać, by ostatecznie z nimi pozostał. Osoby te nie doświadczyły normalnego, zdrowego dzieciństwa, przeżyły za to w tym okresie wiele zdarzeń, nad którymi nie miały kontroli. Z tego powodu w początkowych fazach terapii tryb Zdrowego Dorosłego rzadko dochodzi u nich do głosu.
Właśnie w tym czasie terapeuta musi występować jako reprezentant „zdrowej strony” pacjentki, której nie dane było normalnie się rozwijać w bezpiecznym otoczeniu. Nora nie miała okazji nauczyć się, jak nawiązywać relacje z innymi, co to jest autonomia czy poczucie własnej wartości, jak wyrażać swoje Ja, jak sobie radzić z realistycznymi ograniczeniami.
Jednak to właśnie Zdrowy Dorosły inicjuje poszukiwanie pomocy w postaci terapii i utrzymuje w niej pacjentkę. W późniejszych fazach leczenia pomaga pacjentce osiągać zdrowe, terapeutyczne cele. Będzie to na przykład nawiązywanie relacji z innymi, podejmowanie nauki lub pracy i inne tego typu działania, które pacjentka będzie w stanie doprowadzić do końca i cieszyć się z nich. Są one niezbędne do pomyślnego zakończenia procesu terapeutycznego. Znajdując się w trybie Zdrowego Dorosłego, pacjentka nie tylko ma odwagę, by okazywać uczucia, ale pokazuje również, że jest w stanie panować nad ich wyrażaniem, której to umiejętności osoba z zaburzeniem borderline powinna koniecznie nabyć.
Jak już pisaliśmy, na początku terapii to terapeuta pełni rolę reprezentanta tak zwanej zdrowej strony osobowości. Pod koniec terapii Zdrowy Dorosły jest już na tyle rozwinięty, że może tę rolę przejąć, a terapię można zakończyć we właściwy, zdrowy sposób.
Podsumowanie
Mówi się, że potrzeba jest matką wynalazków. To właśnie potrzeba stoi za rozwojem terapii schematów. W pewnym momencie okazało się, że techniki i strategie poznawcze są niewystarczające w leczeniu zaburzeń osobowości, więc konieczne jest rozszerzenie i zmodyfikowanie prowadzonej terapii. Zaadaptowano techniki pochodzące z innych szkół terapeutycznych, wpasowując je w ramy podejścia poznawczego – i w ten sposób powstała nowa integrująca metoda: terapia schematów. Wyniki pierwszych badań pokazują, że jest to skuteczna i zmniejszająca koszty terapii metoda leczenia zaburzenia osobowości typu borderline.
Posługując się modelem trybów schematów, próbujemy dotrzeć do przyczyn jakże silnych zmian nastroju i nieobliczalnego zachowania osób z zaburzeniem osobowości typu borderline. Opiszemy teraz poszczególne fazy terapii (rozdział 3) i najważniejsze techniki terapeutyczne (rozdziały 5–8). W rozdziale 9 powrócimy do trybów schematów i wyjaśnimy, w jaki sposób można zastosować te techniki do pracy z poszczególnymi trybami w kolejnych fazach terapii.
Rozdział 3
Terapia
W trakcie terapii zaburzenia osobowości typu borderline proces zmiany postępuje wzdłuż trzech odrębnych ścieżek: odczuwania, myślenia i działania. Odpowiadają one trzem poziomom reprezentacji wiedzy w ramach schematu, do których zaliczamy: wiedzę uzewnętrznioną (myślenie), wiedzę ukrytą, „odczuwaną” (w tym reprezentacje emocjonalne czy uczucia) oraz reprezentacje operacyjne (działanie).
Oprócz wymienionych ścieżek wyróżniamy jeszcze trzy odrębne obszary doświadczeń pacjentów, na które te ścieżki się nakładają, a mianowicie: życie poza terapią, doświadczenia nabyte podczas terapii i doświadczenia z przeszłości. W tabeli 3.1 zestawiamy ścieżki i obszary oraz pokazujemy, które techniki terapeutyczne są najbardziej odpowiednie w danej sytuacji.
Tabela 3.1. Techniki terapeutyczne
Źródło: opracowanie własne.
Niezależnie od tematu, którym pacjentka się zajmuje, i od ścieżki, którą terapeuta wypróbowuje, wszystkie techniki mogą przynieść skutek dopiero wtedy, gdy zbudowany zostanie pewien poziom zaufania i wytworzy się przywiązanie do terapeuty (zob. doświadczenia podczas terapii w tabeli 3.1). Ze względu na wagę relacji między pacjentką a terapeutą zajmiemy się nią osobno w rozdziale 4, zaraz po niniejszym opisie ogólnego przebiegu terapii. Dopiero po gruntownym omówieniu relacji terapeutycznej przejdziemy do poszczególnych technik. Na początek zajmiemy się zmianą w zakresie wiedzy ukrytej (rozdział 5, poświęcony technikom doświadczeniowym), później myśleniem, czyli wiedzą uzewnętrznioną (rozdział 6, poświęcony technikom poznawczym), i wreszcie zachowaniami, czy też zmianą reprezentacji operacyjnych (rozdział 7, poświęcony technikom behawioralnym). Każdą z technik przedstawionych w tabeli 3.1 można znaleźć w kolejnych rozdziałach tej książki. Zacznijmy jednak od omówienia faz terapii schematów w leczeniu zaburzenia osobowości typu borderline.
Struktura terapii
Terapia rozpoczyna się od sporządzenia pełnego zestawienia problemów zgłaszanych przez daną osobę, opisanych w takiej formie, w jakiej ta ich doświadcza. Towarzyszy temu dokładne wyjaśnienie modelu trybów schematów. Podczas wstępnych sesji omawia się także sprawy praktyczne, takie jak częstotliwość sesji (raz lub dwa razy w tygodniu) i oczekiwaną długość terapii (od 1,5 roku do 4 lat, w razie potrzeby dłużej).
Nierzadko się zdarza, że sesje terapeutyczne są nagrywane. W terapii schematów robi się jednak coś, czego nie stosuje się w innych podejściach, a mianowicie nagranie przekazuje się pacjentowi z prośbą o odsłuchanie go przed kolejną sesją. Słuchanie nagrań z sesji wzmacnia efekty terapii. Nikt nie jest w stanie przyswoić wszystkich informacji, jakie pojawiają się w trakcie całej sesji, a dzięki nagraniom można do nich powrócić. Często się zdarza, że dopiero w czasie odsłuchiwania nagrań dana osoba rzeczywiście słyszy i pojmuje to, o czym była mowa w czasie sesji. Podczas samej sesji mogła znajdować się w trybie, który nie sprzyjał słuchaniu ani przetwarzaniu informacji. Tryby mogą też zniekształcać percepcję tonu głosu i języka wypowiedzi, wpływając tym samym w istotny sposób na przetwarzanie informacji. Dlatego przesłuchanie nagrań z sesji czy kilkakrotne ich odsłuchiwanie nie tylko pozwala powtórzyć treść sesji, ale również dostarcza dowodów na to, co faktycznie tam powiedziano i zrobiono.
Uwagi terapeuty na temat przesłuchania nagrań z sesji przez pacjentkę
Nora coraz częściej twierdziła, że w trakcie sesji odbiera moje pytania dotyczące pewnych przeszłych zdarzeń jako wypowiedzi karzące. Uważała, że tak naprawdę