Bez moich nauczycieli, wśród których znajduje się także współautorka niniejszej książki, nigdy nie zaszedłbym tak daleko, by podjąć się leczenia osób z zaburzeniem osobowości typu borderline. Jestem im za to niezmiernie wdzięczny. Szczególne podziękowania kieruję do Tima Becka, Christine Padesky, Kathleen Mooney, Cory’ego Newmana, a zwłaszcza do Jeffreya Younga – za wszystko, czego nauczyli nasz zespół w trakcie swoich warsztatów. Jeffrey Young zasługuje na szczególną wdzięczność, ponieważ opracował model terapii, który jest zgodny z moimi początkowymi poglądami na zaburzenie osobowości typu borderline, a do tego stworzył kompleksową metodę terapii, przedmiot niniejszej książki. Pragnę podziękować moim kolegom terapeutom i badaczom, wśród nich doktorantkom: Laurze Dreessen, Anoek Weertman, Simkje Sieswerda, Josephine Giesen-Bloo, Thei van Asselt i Jill Lobbestael – wszyscy pomagali mi w pracy nad rozwijaniem metod terapii i prowadzeniem badań nad zaburzeniem osobowości typu borderline. Dziękuję także asystentom i stażystom, którzy przeprowadzili wiele badań, a zwłaszcza pacjentom biorącym udział w terapii i badaniach. Bez nich nie udałoby się nam zyskać wglądu w tę złożoną problematykę i w proces terapeutyczny.
Wreszcie, ta książka nigdy by nie powstała, gdyby nie możliwości stworzone przez Ośrodek Zdrowia Psychicznego w Maastricht dla realizacji projektu badawczego opracowanego w Instytucie Badawczym Psychopatologii Eksperymentalnej na Uniwersytecie w Maastricht. Pomocą były również dotacje otrzymane od Holenderskiego Narodowego Funduszu Zdrowia Psychicznego i Funduszu Medycyny Rozwojowej z College for Care Insurances. Dzięki tym grantom mogliśmy przeszkolić terapeutów biorących udział w wieloośrodkowym badaniu nad terapią zaburzenia osobowości typu borderline i przeprowadzić to badanie, w którym empirycznie sprawdziliśmy skuteczność i opłacalność terapii opisanej w tej książce.
Podziękowania należą się także Kyrze Sendt i Jolijn Drost za pomoc w przetłumaczeniu holenderskiego oryginału na język angielski.
Wprowadzenie
Do niedawna pacjentów cierpiących na zaburzenie osobowości typu borderline uważano za szczególnie trudnych. Sądzono, że terapia w ogóle im nie pomaga lub że w najlepszym wypadku poziom skuteczności leczenia będzie niski. Równocześnie potrzeby tej grupy pacjentów w zakresie opieki psychiatrycznej i ogólnej opieki medycznej są ogromne, przy czym duża liczba tych osób porzuca terapię.
W tej książce opisujemy metodę leczenia pacjentów z zaburzeniem osobowości typu borderline, która w większości przypadków prowadzi do wyleczenia lub do znaczącej poprawy klinicznej. Terapia schematów umożliwia nie tylko redukcję objawów zaburzenia borderline, ale i prowadzi do trwałych zmian w osobowości pacjenta.
W rozdziale 1 wyjaśniamy, na czym polega zaburzenie osobowości typu borderline, i omawiamy rozwój tej choroby.
W rozdziale 2 czytelnik zapozna się z terapią schematów opracowaną przez Jeffreya E. Younga, stosowaną w leczeniu zaburzenia osobowości typu borderline. Jest to tak zwany model trybów schematów. Zamieściliśmy tu opisy różnych trybów schematów występujących u pacjentów z zaburzeniem borderline.
W rozdziale 3 objaśniamy cele terapii i jej kolejne fazy. W rozdziałach od 4 do 8 opisaliśmy różnorodne metody i techniki terapeutyczne. W rozdziale 4 przyglądamy się relacji terapeutycznej traktowanej jako narzędzie zmiany. Wyjaśniamy też obszernie ideę ograniczonego powtórnego rodzicielstwa, która odgrywa kluczową rolę w terapii schematów.
W rozdziale 5 przedstawiamy doświadczeniowe techniki terapeutyczne nastawione na zmianę percepcji pacjenta. Należą do nich: wyobrażeniowa zmiana skryptów, odgrywanie scenek, technika dwóch krzeseł i wielu krzeseł oraz doświadczanie uczuć i ich wyrażanie.
Z technikami poznawczymi można się zapoznać w rozdziale 6. Przedstawiamy je w skrócie, ponieważ dotychczas poświęcono im już dużo miejsca w literaturze. Podobnie jest z technikami behawioralnymi opisanymi w rozdziale 7.
Rozdział 8 obejmuje kilka szczególnych metod i technik terapeutycznych. Nie można ich stosować u wszystkich pacjentów z zaburzeniem osobowości typu borderline, ale mogą okazać się ważne i użyteczne w konkretnych warunkach terapii.
W rozdziale 9 połączyliśmy opisane wcześniej metody i techniki z trybami schematów. Pokazujemy w nim, które techniki terapeutyczne są najbardziej odpowiednie dla danego trybu schematów. Omawiamy również sztukę odmiennego odnoszenia się do różnych trybów w trakcie jednej sesji.
Rozdział 10 został poświęcony końcowej fazie terapii, kiedy pacjent już nie cierpi na zaburzenie osobowości typu borderline, ale wciąż może wykazywać pewne cechy osobowości i/lub stosować pewne strategie radzenia sobie, które będą blokować dalsze pozytywne zmiany.
Z uwagi na fakt, że dużą część populacji pacjentów z zaburzeniem osobowości typu borderline stanowią kobiety, w opisach terapii używamy głównie formy żeńskiej, pisząc o pacjentce. I chociaż kobiety stanowią także sporą część populacji terapeutów, to jednak w celu zachowania przejrzystości tekstu w naszej książce terapeuta będzie rodzaju męskiego.
Rozdział 1
Zaburzenie osobowości typu borderline
Na czym polega zaburzenie osobowości typu borderline?
Pacjenci z zaburzeniem osobowości typu borderline (z pogranicza) mają problemy niemal w każdej dziedzinie życia. Zmagają się z ciągłymi wahaniami nastroju, impulsywnymi zachowaniami, mają trudności w relacjach z innymi, nie są pewni własnej tożsamości. Wybuchy gniewu i kryzysy są u nich na porządku dziennym. Wielu pacjentów to osoby inteligentne i twórcze, a mimo to rzadko udaje im się rozwinąć swoje talenty. Często nie kończą szkoły i z niepełnym wykształceniem pozostają bezrobotni. Jeśli już znajdują zatrudnienie, to nierzadko jest to praca znacznie poniżej ich możliwości. W tej grupie pacjentów występuje wysokie ryzyko zachowań autodestrukcyjnych, takich jak samookaleczanie i/lub nadużywanie środków odurzających. Wysokie jest również zagrożenie samobójstwem, a około 10% osób chorych umiera w następstwie próby samobójczej (Paris, 1993).
Do przeprowadzenia standardowej diagnozy zaburzenia osobowości typu borderline używa się kryteriów diagnostycznych zawartych w klasyfikacji DSM-IV, nie zaś psychoanalitycznej definicji organizacji osobowości typu borderline (Kernberg, 1976, 1996; Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr i Appelbaum, 2007). Ta ostatnia definicja obejmuje bowiem pewną liczbę objawów zaburzeń osobowości i symptomów zaburzeń z osi I, co czyni ją kategorią o wiele za szeroką w stosunku do opisywanego tutaj konkretnego modelu terapii dla konkretnego zaburzenia. Według klasyfikacji DSM-IV, aby otrzymać diagnozę zaburzenia osobowości typu borderline, dana osoba musi spełniać co najmniej pięć z dziewięciu kryteriów podanych w tabeli 1.1. Zasadniczą, ogólną cechą tego zaburzenia według DSM jest niestabilność i jej wpływ na różne obszary funkcjonowania, takie jak relacje interpersonalne, obraz Ja, uczucia i radzenie sobie z własną impulsywnością.
Tabela 1.1. Kryteria diagnostyczne zaburzenia osobowości typu borderline według klasyfikacji DSM-IV
Wzorzec niestabilności w zakresie relacji interpersonalnych, obrazu własnej osoby, afektu i kontroli zachowań impulsywnych pojawia się na progu dorosłości i przejawia w różnych kontekstach. Rozpoznaje się go na podstawie występowania przynajmniej pięciu spośród następujących kryteriów:
1. Gorączkowe wysiłki w celu uniknięcia rzeczywistego lub wyobrażonego odrzucenia.
Uwaga: to kryterium nie obejmuje zachowań samobójczych ani samookaleczających opisanych w punkcie 5.
2. Niestabilne