Rycina 11.7.
Pauza 3012 ms w przebiegu migotania przedsionków. 3-kanałowa rejestracja holterowska. Przesuw 25 mm/s.
Rycina 11.8
Wolne (ok. 40/min) migotanie przedsionków z poszerzeniem zespołów QRS – podejrzenie bloku przedsionkowo-komorowego III stopnia. 3-kanałowa rejestracja holterowska. Przesuw 25 mm/s.
Rycina 11.9
Typowy zapis badania holterowskiego u pacjenta z zespołem bradykardia–tachykardia.
Rycina 11.10
Pauza w przebiegu powrotu rytmu zatokowego. 3-kanałowa rejestracja holterowska. Przesuw 25 mm/s.
Należy pamiętać o tym, że u jednego pacjenta w przedłużonych zapisach elektrokardiograficznych możliwe jest zaobserwowanie różnych typów zaburzeń. Zaburzenia automatyzmu węzła zatokowego mogą współistnieć z zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego. W zapisie holterowskim w jednej godzinie można spotkać pauzy wynikające z bloku przedsionkowo-komorowego, a także pauzy w przebiegu zablokowanych pobudzeń nadkomorowych (ryc. 11.4). Istnieją także złożone zaburzenia przewodzenia polegające na współistnieniu w jednej pauzie bloku przedsionkowo-komorowego i zablokowanego przedwczesnego pobudzenia nadkomorowego (ryc. 11.5). W trakcie nawet jednej minuty u pacjenta można zaobserwować epizody bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia typu Wenckebacha, typu Mobitza i krótkie wstawki bloku typu 2:1.
Problemem diagnostycznym u pacjentów z obserwowanymi w badaniach holterowskich pauzami są możliwe artefakty. Niektóre pauzy mogą wynikać z odklejenia się elektrod lub z nieprawidłowości w odczycie danych cyfrowych. Za „fałszywym” zahamowaniem zatokowym może przemawiać całkowicie prosta linia izoelektryczna u pacjenta bez innych odchyleń w zapisie EKG (ryc. 11.6).
Migotanie przedsionków w swojej definicji charakteryzuje się całkowicie niemiarową czynnością komór. W obrazie elektrokardiograficznym można więc zaobserwować fragmenty zarówno szybkiej, jak i wolnej akcji komór, a także pauzy (ryc. 11.7). Nie należy zapominać o tym, że blok przedsionkowo-komorowy może występować nie tylko u osób z rytmem zatokowym, lecz także u tych z migotaniem przedsionków. Na wystąpienie bloku całkowitego w migotaniu przedsionków wskazuje pojawienie się miarowego rytmu zespołów QRS, zwłaszcza z nagłym ich poszerzeniem (ryc. 11.8).
Kolejnym zagadnieniem jest zespół bradykardia–tachykardia, w którym u pacjenta współistnieją epizody tachyarytmii oraz okresy wolnej akcji serca lub przemijających zaburzeń przewodzenia. Odrębną postacią jest zespół bradykardia–tachykardia u pacjentów z migotaniem/trzepotaniem przedsionków ze zróżnicowanym przewodzeniem do komór skutkującym okresami bardzo szybkiej akcji serca przechodzącymi w okresy wolnej odpowiedzi komór lub pauzy (ryc. 11.9). Szczególną postacią tego zespołu jest pojawianie się pauz w okresie powrotu rymu zatokowego (ryc. 11.10).
Zaburzenia przewodnictwa mogą występować w postaci przemijającej lub stałej/utrwalonej. Znacznie częściej są spotykane u osób powyżej 65. roku życia oraz u chorych z organiczną chorobą serca, w tym najczęściej z chorobą wieńcową z zajęciem prawej tętnicy wieńcowej. Mogą też wynikać z przejściowych nieprawidłowości, takich jak: zaburzenia elektrolitowe, infekcje czy działanie leków. Najczęstsze przyczyny zaburzeń automatyzmu i przewodnictwa wymienione zostały w tabeli 11.1. Zaburzenia automatyzmu i przewodnictwa na poziomie węzła zatokowego i przedsionkowo-komorowego mogą przebiegać w sposób bezobjawowy lub powodować objawy związane z wolną pracą serca i/lub utratą synchronii przedsionkowo-komorowej.
Tabela 11.1. Przyczyny zaburzeń automatyzmu i/lub przewodnictwa
W diagnostyce zaburzeń automatyzmu i przewodnictwa istotny jest szczegółowy wywiad dotyczący objawów towarzyszących arytmii, obecności znanej choroby serca i przyjmowanych leków. Objawy typowe dla bradyarytmii to:
» omdlenia;
» stany przedomdleniowe;
» zawroty głowy;
» mroczki przed oczami;
» pogorszenie tolerancji wysiłku.
Rozpoznanie zaburzeń automatyzmu i/lub przewodnictwa stawiane jest na podstawie diagnostyki elektrokardiograficznej obejmującej spoczynkowy EKG lub przedłużone rejestracje EKG, takie jak monitorowanie przyłóżkowe lub różne techniki długotrwałego ambulatoryjnego monitorowania EKG. Wybór metody służącej do wykrycia lub potwierdzenia występowania tych zaburzeń zależy od charakteru arytmii (stałe/napadowe) i jej objawowości (zob. też rozdz. 5). W wybranych przypadkach wskazane jest także wykonanie testu wysiłkowego lub badania elektrofizjologicznego.
Spośród zaburzeń automatyzmu i przewodnictwa za wysokim prawdopodobieństwem arytmicznej przyczyny omdleń przemawiają:
» blok zatokowo-przedsionkowy III stopnia lub zahamowanie zatokowe z pauzą
> 3 sekund;
» blok przedsionkowo-komorowy III stopnia lub II stopnia typu Mobitza;
» pauzy > 4 sekund w przebiegu migotania/trzepotania przedsionków.
Na umiarkowane prawdopodobieństwo wskazują:
» bradykardia zatokowa < 40/min;
» zahamowania zatokowe / blok zatokowo-przedsionkowy z pauzą krótszą niż 3 sekundy;
» blok przedsionkowo-komorowy I stopnia;
» epizody periodyki Wenckebacha w trakcie aktywności dziennej;
» migotanie przedsionków z częstotliwością komór < 50/min.
Należy pamiętać o istnieniu pewnych odrębności w znaczeniu klinicznym, a co za tym idzie – w diagnostyce u sportowców. Według najnowszych zaleceń dotyczących analizy elektrokardiogramu u sportowców bradykardia zatokowa 30–60/min, zahamowania zatokowe do 4 sekund w nocy, blok przedsionkowo-komorowy I stopnia z PQ do 400 ms oraz blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Wenckebacha uznawane są za zmiany związane z intensywnym wysiłkiem fizycznym, czyli typowe dla sportu, i tym samym nie wymagają pogłębionej diagnostyki.
12. Zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego
BLOK PRAWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA
– PATRYK SIEDLECKI, MAŁGORZATA KURPESA
Rycina 12.1
Rytm zatokowy 65/min. Oś pośrednia. Blok prawej odnogi pęczka Hisa. Przesuw 25 mm/s.
Kryteria rozpoznania i przyczyny
Blok prawej odnogi pęczka Hisa (right bundle branch block, RBBB) jest wynikiem przerwania przewodzenia w prawej odnodze pęczka Hisa (ryc. 12.1). W takich warunkach pobudzenie trafia poprzez lewą odnogę do lewej komory i następnie przez przegrodę międzykomorową do prawej komory.
Kryteria rozpoznania są następujące:
» obecność zespołów QRS o czasie trwania ≥ 120 ms;
» załamek S szerszy od załamka R i/lub o czasie trwania > 40 ms w odprowadzeniach I oraz V6;
» obecność zespołów