Najcięższą postacią jest ostre krwotoczne zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego, wyzwalane przez te same czynniki co klasyczne ADEM. Charakteryzuje się ciężkim przebiegiem z objawami podrażnienia opon m.-r., bólami głowy, drgawkami, cechami wieloogniskowego uszkodzenia mózgu, asymetrią neurologicznych objawów ubytkowych i szybkim rozwojem śpiączki.
Diagnostyka i rozpoznanie
Za rozpoznaniem ostrego rozsianego zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego przemawia przebycie w ciągu ostatnich 4–21 dni ostrej choroby gorączkowej, zwykle górnych dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego albo szczepienia. ADEM najczęściej jest chorobą gorączkową, z wieloogniskowymi objawami neurologicznymi, ostro oddzielonymi od objawów ogólnych.
Ważną przesłanką diagnostyczną jest stwierdzenie w MRI symetrycznych ognisk demielinizacji okołokomorowej, w podkorowej części istoty białej, ciele modzelowatym, środku półowalnym, korze mózgowej, zwojach podstawy i wzgórzu.
W płynie m.-r. u 50–80% pacjentów stwierdza się umiarkowaną pleocytozę limfocytarną (zwykle do 100 komórek/μl), stężenia białka < 70 mg/dl, obecność białka monoklonalnego i zasadowego białka mieliny.
W diagnostyce różnicowej należy przede wszystkim uwzględnić stwardnienie rozsiane oraz zakaźne zapalenie mózgu i/lub opon m.-r., neurosarkoidozę, zapalenie naczyń, postępującą encefalopatię wieloogniskową i zespół Behçeta.
U większości chorych leczenie objawowe przynosi poprawę, ale do pełnego zdrowia powraca tylko 10–46% dorosłych. U pozostałych mogą utrzymywać się zaburzenia motoryczne i/lub neuropoznawcze, a u niektórych rozwija się stwardnienie rozsiane. Śmiertelność sięga 30%, a w postaci krwotocznej jest bardzo wysoka.
8.2.8. Leczenie wirusowych zapaleń mózgu
Brak jest leczenia przyczynowego większości wirusowych zapaleń mózgu. Ostre zapalenie mózgu jest stanem zagrożenia życia i dlatego leczenie empiryczne należy wdrażać jak najszybciej w każdym przypadku podejrzenia określonej etiologii, bez zbędnego oczekiwania na wyniki badań mikrobiologicznych lub obrazowych.
Do czasu wykluczenia etiologii HSV lub VZV trzeba jak najszybciej rozpocząć podawanie acyklowiru i kontynuować je przez 14 dni. Natychmiastowe podanie leków przeciwwirusowych poprawia szanse przeżycia pacjenta, a także przebieg i rokowanie.
Leczenie pacjentów z zapaleniem mózgu powinno być prowadzone na oddziałach intensywnej terapii chorób zakaźnych. W przypadku braku lub opóźnienia leczenia śmiertelność w opryszczkowym zapaleniu mózgu sięga 75%, podanie acyklowiru zmniejsza śmiertelność do 20%. Czynna postać acyklowiru najsilniej hamuje replikację HSV-1 i HSV-2, słabiej VZV, CMV, EBV i HHV-6. W opryszczkowym zapaleniu mózgu acyklowir jest lekiem z wyboru. Leczenie u pacjentów immunokompetentnych trwa 14 dni, natomiast w przypadku upośledzenia odporności terapia jest przedłużana do 21 dni.
Poza leczeniem przyczynowym konieczne jest leczenie wspomagające, stosownie do występujących objawów. Stwierdzenie w badaniach obrazowych ciężkiego obrzęku mózgu z przesunięciem linii środkowej stanowi wskazanie do podania deksametazonu. Oprócz tego konieczne jest monitorowanie równowagi wodno-elektrolitowej, ograniczenie objętości płynów podawanych doustnie, a także dożylnych roztworów hipotonicznych. Ze względu na obecne zaburzenia świadomości i unieruchomienie pacjenta należy wdrożyć procedury zapobiegające zachłystowemu zapaleniu płuc, zakrzepicy głębokich naczyń żylnych, odleżynom, przykurczom oraz zakażeniom związanym z dostępami naczyniowymi i cewnikami, a także odpowiednie leczenie żywieniowe.
Brak jest swoistego leczenia arbowirusowych zapaleń mózgu. Jedynym skutecznym sposobem zapobiegania jest czynna immunizacja chroniąca przed kleszczowym zapaleniem mózgu i japońskim zapaleniem mózgu.
Nieznane jest również leczenie przyczynowe zakażeń wywołanych przez wirusa Zachodniego Nilu, jakkolwiek podejmowane są próby stosowania interferonu α, rybawiryny, oligonukleotydów antysensownych i swoistej immunoglobuliny ludzkiej.
Brak jest leczenia przyczynowego wścieklizny i choroba jest nadal śmiertelna. Immunizacja czynno-bierna po ekspozycji stanowi jedyny skuteczny sposób zapobiegania wściekliźnie i nie uwzględnia się przeciwwskazań do szczepień.
Cytomegalowirusowe zapalenie mózgu próbuje się leczyć gancyklowirem lub foskarnetem, oddzielnie lub w skojarzeniu, pomimo braku dowodów na skuteczność takiej terapii, a przy braku efektu podaje się cydofowir.
W leczeniu ADEM z wyboru stosowane są duże dawki metyloprednizolonu podawane metodą pulsacyjną. Jednocześnie należy podawać acyklowir i antybiotyki do czasu wyjaśnienia przyczyny zapalenia mózgu. Leczenie pulsami metyloprednizolonu jest skuteczne u 2/3 chorych. Jeśli odpowiedź na leczenie steroidami jest niezadowalająca, można rozpocząć dożylne podawanie immunoglobulin lub cyklofosfamidu, a także przeprowadzić plazmaferezę.
8.3. Wirusowe zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
8.3.1. Definicja
Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w większości przypadków jest samoograniczającą ostrą chorobą gorączkową, wywołaną zakażeniem przestrzeni podpajęczynówkowej, opony miękkiej i pajęczej wirusami, przebiegającą bez upośledzenia czynności mózgowia.
8.3.2. Epidemiologia
Choroba jest rozpowszechniona na całym świecie z różną częstością. W klimacie umiarkowanym w ciepłych miesiącach roku są to zachorowania wywołane przez enterowirusy lub arbowirusy, w zimie przeważają świnkowe zapalenia opon m.-r. Niezależnie od wieku chorych 85–95% aseptycznych zapaleń opon m.-r. wywołują enterowirusy inne niż polio. W klimacie gorącym zapalenia enterowirusowe występują przez cały rok jako zachorowania sporadyczne i epidemiczne.
W Polsce w latach 80. XX w. notowano rocznie kilka tysięcy zachorowań. Wyjątek stanowił 1982 r., w którym zarejestrowano ponad 24 000 przypadków zapalenia opon m.-r. wywołanych enterowirusami ECHO-4, ECHO-6 i Coxsackie A9. W ostatnich latach liczba zachorowań jest mniejsza – rocznie notuje się ich około tysiąca. Zakażenia enterowirusowe głównie szerzą się drogą fekalno-oralną, drogą kropelkową, przez kontakt bezpośredni i przez zanieczyszczone kałem przedmioty. Wirusy te są odporne na działanie soku żołądkowego, a w naturalnym środowisku mogą przetrwać w wodzie i ściekach, co jest przyczyną zakażeń w czasie kąpieli w brudnej wodzie.
Arbowirusy, w Europie głównie wirusy KZM, a w USA wirusy Zachodniego Nilu, St. Louis i grypy kalifornijskiej, są ważną przyczyną zapaleń opon m.-r. i mózgu występujących w sezonie aktywności kleszczy i komarów.
W krajach, w których nie są prowadzone masowe szczepienia przeciwko śwince, ryzyko zapalenia opon m.-r. o tej etiologii jest wysokie, zwłaszcza w zimie. Objawy zapalenia opon m.-r. występują u od 10 do 30% kilkuletnich dzieci chorujących na świnkę.
Spośród herpeswirusów HSV-2 wywołuje do 3% zapaleń opon m.-r. Drobne gryzonie (myszy, szczury i chomiki) oraz żywność czy przedmioty zanieczyszczone ich odchodami są ważnym źródłem zakażeń wirusem limfocytarnego zapalenia splotu naczyniówkowego i opon m.-r. (LCMV). Zakażenia te są częste w zimie w związku ze zwiększonym w tym czasie narażeniem na gryzonie w domach.
8.3.3. Etiologia i patogeneza
Aseptyczne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych najczęściej