Aktywną i świadomą postawę pacjenta należy wypracować od samego początku, m.in. poprzez podkreślanie jego autonomii (prośba o udzielenie zgody na wywiad/
/nagrywanie) czy zadawanie pytań, aby upewnić się, że właściwie rozumie i interpretuje nasze słowa. Na każdym etapie terapeuta powinien dostarczać pacjentowi niezbędnych informacji, tak by ten mógł podejmować świadome i odpowiedzialne decyzje w procesie terapii, przy czym terapeuta jest odpowiedzialny za ocenę, czy stan pacjenta umożliwia mu podjęcie takiej decyzji. Terapeuta powinien również dokonać refleksji, czy wymogi terapii związane ze stanem pacjenta nie przekraczają jego kompetencji.
4.3.2. Określenie obszaru działania (Set the stage)
W kroku drugim terapeuta przeprowadza z pacjentem wywiad – narracyjny/COPM/inny w celu ustalenia potencjalnych obszarów do pracy (np. zakładanie skarpetek, znalezienie ciekawej formy spędzania czasu wolnego, powrót do pracy). Obszary działania obejmują tzw. occupational performance issues, tj. czynności wykonywane przez pacjenta w ciągu dnia, których wykonywanie chciałby poprawić, podtrzymać lub takie, które chciałby zacząć wykonywać. Czynności te muszą być dla pacjenta ważne, stanowić swoiste zajęciowe wyzwania; ich wybór należy do niego.
Wywiad ma być tak przeprowadzony, aby terapeuta zrozumiał perspektywę i sposób widzenia pacjenta, jego wartości i poglądy. Terapeuta musi znaleźć ramy odniesień pacjenta, które pasują do jego sposobu myślenia o przyczynie problemu. Na kroku drugim opierają się kolejne kroki; na informacjach w nim uzyskanych bazuje późniejsza ocena i interwencja.
Zastanów się
Jak ważne jest, aby terapeuta znalazł ramy odniesień pacjenta, które pasują do jego sposobu myślenia o przyczynie problemu? Przeczytaj i odpowiedz.
Maria straciła kończynę górną w wyniku wypadku samochodowego. Dostała nowoczesną protezę utraconej ręki, jednak nie posługiwała się nią. Mimo że było to w zasięgu jej możliwości, nie wykonywała wielu czynności codziennych, które przed wypadkiem były jej obowiązkiem. Na tym tle pojawiło się wiele konfliktów między Marią a osobami z nią mieszkającymi. Terapeuta zajęciowy porozmawiał z Marią, aby ustalić przyczyny problemu. Okazało się, że Maria nie potrafi posługiwać się nową protezą (biomechaniczna rama odniesienia) i wymaga edukacji w tym zakresie. Terapeuta zauważył także, że kobieta nie potrafi pogodzić się z faktem utraty kończyny, jest w momencie kryzysu psychicznego (psychologiczna rama odniesienia). Terapeuta zajęciowy, zanim rozpoczął edukację w zakresie wykonywania czynności codziennych z protezą, skierował Marię do poradni psychologicznej dla osób po amputacjach, aby ustabilizować jej stan psychiczny.
Zastanów się, co by się stało, gdyby terapeuta, korzystając z biomechanicznej ramy odniesienia, rozpoczął edukację Marii w zakresie używania protezy? Czy takie postępowanie przyniosłoby oczekiwany skutek, tj. wyzwoliło w Marii motywację i chęć do zaangażowania się i uczestniczenia w codziennych zajęciach?
Terapeuta, jeżeli nie uczynił tego wcześniej, powinien ustalić z pacjentem sposób prowadzenia terapii, w tym liczbę, częstotliwość i długość wizyt, sposoby komunikacji (telefon, mail, osobiście), określić zakresy obowiązków, obowiązujące zasady (np. szczerość, otwartość, szacunek) oraz wyjaśnić wzajemne oczekiwania. Po określeniu potencjalnych obszarów terapeuta musi podjąć decyzję, czy jest w stanie rozwiązać znaleziony problem przy tej liczbie spotkań z pacjentem, które jest w stanie z nim odbyć.
Etap drugi należy odpowiednio udokumentować. Wskazane jest, aby poprosić pacjenta o zgodę na przetwarzanie danych osobowych.
4.3.3. Ocena/ewaluacja (Assess/evaluate)
Etap trzeci obejmuje ocenę obszarów zidentyfikowanych na etapie drugim za pomocą określonego i właściwie dobranego narzędzia. Celem oceny jest znalezienie prawdziwej przyczyny trudności doświadczanych przez pacjenta. Dokonuje się to poprzez dogłębną analizę osobistych, środowiskowych i zajęciowych czynników, które leżą u podstaw trudności w wykonywaniu czynności.
Stosowane narzędzie oceny zależy od analizowanego przypadku. Najczęściej wykorzystywana jest obserwacja, analiza aktywności, samoocena, pogłębiony wywiad jako narzędzia niewymagające żadnych dodatkowych uprawnień, a niezwykle przydatne w praktyce terapii zajęciowej. Można zastosować również specjalistyczne, stworzone przez terapeutę lub ogólnodostępne kwestionariusze (np. kwestionariusz zbalansowania zajęć – occupational balance, kwestionariusz jakości życia), testy funkcjonalne, wykonać przegląd dokumentów, przeprowadzić rozmowę z rodziną lub pracodawcą itd. Właściwy wybór zależy od stosowanych ram odniesienia, kwalifikacji i doświadczenia terapeuty (np. testy dostępne wyłącznie dla terapeutów integracji sensorycznej), jak również powinien być poparty dowodami naukowymi (np. rzetelny, trafny kwestionariusz, stosowany w danej grupie chorych).
Zebrane dane należy przeanalizować i zinterpretować, a następnie zaangażować pacjenta w dyskusję na temat znalezionej przyczyny problemu. Warto również, jeśli jest taka możliwość, podjąć dyskusję z członkami zespołu interdyscyplinarnego na temat oceny, rokowań, możliwości rozwiązania problemu. Końcowym etapem kroku trzeciego jest decyzja na temat kontynuacji lub przerwania procesu z powodu np. braku możliwości rozwiązania problemu. Krok trzeci, tak jak pozostałe, powinien być udokumentowany.
4.3.4. Ustalenie celów szczegółowych i planowanie terapii (Agree on objectives and plan)
Celem głównym terapii jest umożliwienie zaangażowania w zajęcie lub umożliwienie optymalnego wykonywania zajęć poprzez usprawnienie, utrzymanie lub podjęcie konkretnych czynności – wynikających z kroku drugiego i stanowiących podstawę terapii. Aby go zrealizować, terapeuta w oparciu o wyniki oceny, w tym informacji na temat czynników osobowych, środowiskowych i tych związanych z wymogami samego zajęcia, biorąc pod uwagę kontekst społeczny i praktyczny, musi dokonać refleksji na temat zajęciowych wyzwań pacjenta.
Cel ustanawia pacjent we współpracy z terapeutą. Terapeuta powinien facylitować pacjenta tak, by ten nazwał cele, które z jednej strony stanowią dla niego wyzwanie, a z drugiej są realne i osiągalne. Ważne jest szanowanie wyborów pacjenta i jego możliwości do podejmowania ryzyka. W razie wątpliwości można wykonać test pilotażowy lub skonsultować przypadek z zespołem interdyscyplinarnym. Rolą terapeuty jest przedstawienie pacjentowi świata realnych możliwości, zaangażowanie go w dyskusję, refleksję oraz akcję.
Można wybrać jeden cel szczegółowy lub kilka celów – w zależności od indywidualnego przypadku. Ich osiągnięcie ma doprowadzić do realizacji głównego celu pacjenta. Zalecane jest rozpisywanie celów zgodnie z zasadą SMART.
Zasada SMART
Zasada ta zakłada, że cel, aby dobrze spełniał swoją