Toxicología clínica. AAVV

sustancias que se eliminan por esta vía lo hacen de forma pasiva y tienen una concentración en el filtrado glomerular similar al plasma. Se aumenta el filtrado incrementando la volemia y se disminuye la reabsorción tubular con diuréticos y manipulando el pH de la orina, reduciendo la solubilidad del tóxico en la luz tubular. Hay que conocer que los ácidos débiles tienen una mayor ionización en un pH alcalino, y las bases débiles su mayor ionización en pH ácido. Requiere la colocación de un catéter que mida la presión venosa central (PVC), así como un control horario estricto de la diuresis y del balance hídrico, además del ionograma y del pH. El diurético de elección es la furosemida a dosis de 20 mg/46 h. Esta terapia está contraindicada en caso de shock, hasta la estabilización hemodinámica del paciente.

      El restablecimiento de la volemia se realiza mediante la siguiente pauta: 1.000 ml de glucosa 5 % + 500 ml suero salino + ClK en función del ionograma, a pasar en 90 minutos. Una vez aumentada la volemia, se procede a la diuresis forzada, bien alcalina o bien neutra:

      a) Diuresis forzada alcalina:

      500 ml HCO₃ 1/6 M + 500 ml SG 5 % + 500 ml SF + 250 ml de manitol 20 %

      Continuar con esta pauta a pasar en 48 horas, en función de la respuesta diurética. El objetivo es conseguir un balance hídrico neutro o discretamente negativo. Añadir ClK en función del ionograma. En caso de no alcanzarse un pH en orina de 78, debería añadirse bolos de 20 mEq de HCO₃ 1M, prestando atención a la sobrecarga de sodio y a la alcalosis metabólica que se genera.

      b) Diuresis forzada neutra: la siguiente pauta a pasar en 4 horas:

      500 ml SF + 500 ml SG 5 % + 500 ml suero salino + 250 ml de manitol 20 %

      Añadir ClK en función del ionograma.

      Las complicaciones que pueden producirse con mayor frecuencia son los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácidobase, así como hiperosmolaridad plasmática y edema pulmonar o cerebral.

      2. Depuración extrarrenal. Se trata de una medida extraordinaria de tratamiento (Cutler, 1987) que se aplica en situaciones muy específicas y que requiere una alta tecnología y control, por lo que el paciente deberá estar ingresado en un servicio de medicina intensiva en contacto con un servicio de agudos de nefrología. Los criterios para sentar la indicación de estas técnicas se basan en:

      –La clínica que presenta el paciente: antecedentes patológicos que incrementan el riesgo, deterioro progresivo sin respuesta al tratamiento básico, desarrollo de una complicación grave.

      –Las características adecuadas del tóxico: farmacocinética y farmacodinámica, dosis total absorbida o nivel plasmático potencialmente letal.

      Las contraindicaciones se centran en:

      –La existencia de un antídoto eficaz

      –La escasa toxicidad

      –La toxicidad irreversible

      –La toxicidad inmediata

      Prácticamente todos los tipos de depuración extrarrenal son utilizables en el tratamiento de las intoxicaciones agudas. La hemodiálisis o la diálisis peritoneal se utilizarán si el tóxico es hidrosoluble y poco unido a proteínas plasmáticas. La hemoperfusión, plasmaféresis y exanguinotrasfusión podrán utilizarse además en casos de tóxico muy unido a proteínas plasmáticas o liposoluble.

      Para que sea efectiva, el tóxico debe reunir unas características:

      –Ser hidrosoluble

      –Tener un peso molecular < 500 daltons (para hemodiálisis) o < 5.000 daltons (para hemoperfusión)

      –Poseer una unión a proteínas plasmáticas < 50 % (hemodiálisis) ó 80 % (hemoperfusión)

      –Tener un pequeño volumen de distribución corporal (<1 l/kg)

      La hemodiálisis suele ser la técnica de elección cuando existe una insuficiencia renal, alteraciones de los electrolitos o del equilibrio ácidobase, y cuando el aclaramiento obtenido es superior a otras técnicas. Cuando, además, se asocia un problema de volumen en pacientes ancianos o con insuficiencia cardiaca, se puede utilizar una variante técnica como es la hemofiltración venovenosa continua. La duración de la técnica debe ser superior a la habitual en el paciente renal crónico, que puede prolongarse hasta diez o doce horas.

      La hemoperfusión se emplea en los casos que la diálisis convencional no está indicada. Se basa en la utilización de productos absorbentes que se intercalan en el flujo sanguíneo. Se utilizan los cartuchos de carbón activado o los cartuchos de resinas no iónicas. Presentan una gran superficie de contacto (entre 300-1.000 m²/g), lo que permite depurar sustancias con pesos moleculares entre 1.000 y 5.000 daltons. No está indicada cuando el tóxico tiene un amplio volumen de distribución.

      La plasmaféresis y la exanguinotransfusión tienen unas indicaciones mucho más limitadas. Puede hacerse uso de la plasmaféresis en la intoxicación por Amanita phalloides o Ltiroxina, y de la exanguinotrasfusión en metahemoglobinemias agudas graves, hemolisis tóxica, intoxicación por fósforo o hierro.

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