Durante la minzione si verifica, in primo luogo, il rilassamento dello sfintere striato (fibre toniche), con la diminuzione dell’attività del nervo e del nucleo pudendi, seguiti dall’attivazione parasimpatica (contrazione del detrusore), contemporaneamente al rilassamento simpatico (apertura del collo vescicale). Naturalmente, prima che la vescica si contragga, l’uretra deve essere aperta.
COORDINAZIONE DELLA MINZIONE
Durante la fase di riempimento vescicale, il collo vescicale e lo sfintere striato rimangono chiusi per impedire il deflusso dell’urina attraverso l’uretra. Quando la vescica ha raggiunto la sua capacità fisiologica, prima che il detrusore si contragga, lo sfintere striato si rilassa e il collo vescicale si apre contemporaneamente alla contrazione del detrusore. La coordinazione richiesta dai nuclei midollari affinché la minzione si svolga in modo normale avviene grazie ad un centro, chiamato nucleo pontino (o centro pontino) della minzione, detto anche nucleo di coordinazione della minzione (nucleo di Barrington) (Fig. 6).
Fig. 6 Aree deputate al coordinamento della minzione
Questo coordinamento impedirà ai nuclei midollari della minzione di agire come centri indipendenti. Se ciò accadesse, si verificherebbe la contrazione del detrusore con gli sfinteri chiusi, provocando una situazione di minzione ostruita o, al contrario, gli sfinteri potrebbero rilassarsi durante la fase di riempimento senza contrazione del detrusore, provocando incontinenza. Affinché possa avvenire questa coordinazione, è necessario che tutte le strutture nervose responsabili della continenza e della minzione siano integrate. La sincronia si realizza grazie alla regolazione (attivazione o inibizione) dei nuclei simpatico, parasimpatico e pudendo da parte del nucleo pontino situato nel mesencefalo. È necessaria, per un corretto funzionamento, non solo l’integrità dei nervi e dei nuclei, ma anche l’integrità delle vie midollari (all’interno del midollo spinale) che collegano questi nuclei (Fig. 7).
Fig. 7 Livelli di controllo della minzione
Il nucleo pontino informa la corteccia cerebrale del riempimento della vescica e il bisogno di urinare è controllato (rinviato) dall’inibizione del riflesso della minzione fino a quando l’atto della minzione può avere luogo in modo opportuno. Così, quando le circostanze non sono adatte, di fronte al desiderio di urinare, possiamo impedire volontariamente il riflesso della minzione. Questo si ottiene per mezzo di stimoli generati nella corteccia prefrontale che raggiungono il nucleo pontino, che inibisce i nuclei midollari impedendo la minzione riflessa (Fig. 8).
Fig. 8. Controllo volontario della minzione
La continenza è la capacità di una persona di rimandare la minzione fino al momento in cui può svuotare la vescica nel luogo e nel momento appropriati.
MECCANISMI DI CONTINENZA
Per mantenere la continenza, la muscolatura liscia del detrusore deve adattarsi a un volume significativo di urina. Lo sfintere interno (collo vescicale) impedisce la perdita di urina. Se si esercita una pressione supplementare sulla vescica, lo sfintere striato e la muscolatura striata del pavimento pelvico aiutano a mantenere la continenza (aumentano ulteriormente la resistenza uretrale). Durante la fase di riempimento, la pressione nell’uretra è molto più alta di quella della vescica, quindi l’urina rimane all’interno della vescica. Durante la minzione la pressione nell’uretra diminuisce a causa del rilassamento dei muscoli sfinteri. Il detrusore si contrae e inizia la minzione, perché a quel punto la pressione della vescica è maggiore della pressione di chiusura uretrale (PCU). L’incontinenza si verifica quando la pressione all’interno della vescica è superiore alla pressione nell’uretra, ossia quando la PCU è negativa.
In sintesi:
PCU = Pressione uretrale (PU) – Pressione intravescicale (PVes)
Pressione intravescicale (PVes) > Pressione uretrale (PU) = minzione o incontinenza
Pressione uretrale (PU) > Pressione intravescicale (PVes) = riempimento o ritenzione
La presenza di prolasso (distopie genitali) e di alterazioni della muscolatura pelvica nelle donne fa sì che i muscoli e le fasce pelviche non siano in grado di prevenire l’incontinenza durante lo sforzo (il tono e la contrazione fasica non sono efficienti). Il prolasso vescicale (cistocele) e uretrale (uretrocele) ubicano gli organi colpiti al di fuori dell’area in cui si verifica una maggiore pressione di chiusura uretrale in grado di mantenere la continenza. Le cause dei prolassi sono varie (e dibattute), ma si tratta di un problema curabile e in molti casi prevenibile. Il prolasso provoca un’alterazione anatomica che deve essere corretta insieme o preferibilmente prima dell’incontinenza. È praticamente impossibile ottenere un funzionamento normale con un’anatomia anormale.
Negli uomini, il danno allo sfintere striato e alla sua innervazione durante le operazioni alla prostata produce conseguenze funzionali simili.
NEURORECETTORI E NEUROTRASMETTITORI DEL TRATTO URINARIO
La trasmissione sinaptica del sistema nervoso (centrale, periferico e autonomo) è mediata da neurotrasmettitori. È particolarmente importante sapere quali sono i neurotrasmettitori di tutta l’attività del tratto urinario inferiore in modo da utilizzare i farmaci corretti per agire sulle loro funzioni. La trasmissione sinaptica tra le fibre pregangliari, sia nel simpatico che nel parasimpatico, avviene per mezzo dell’acetilcolina (recettori nicotinici). La neurotrasmissione tra gli assoni terminali (postgangliari) e la muscolatura liscia avviene per mezzo dell’acetilcolina nel parasimpatico (recettori muscarinici) e della noradrenalina nel simpatico. Per distinguere l’azione dell’acetilcolina a livello gangliare e a livello muscolare, sono stati creati i termini effetto nicotinico (gangliare) ed effetto muscarinico (muscolare). A sua volta, la risposta provocata dalla noradrenalina non è sempre la stessa, bensì varia nei diversi organi: in alcuni casi è stimolante e contrattile (collo vescicale, recettori alfa), in altri è inibente e rilassante (detrusore, recettori beta), questa differenza è dovuta all’esistenza di diversi tipi di recettori. I recettori situati nella vescica, nel collo e nello sfintere esterno (striato), sono strutture cellulari specifiche che si legano ai neurotrasmettitori e interagiscono con essi provocando la risposta necessaria (Fig. 9).
Nella vescica sono stati rilevati una moltitudine di recettori farmacologici; tuttavia, quelli che ci interessano dal punto di vista della minzione e della continenza urinaria sono i recettori adrenergici e colinergici. La distribuzione dei recettori è la seguente: i recettori parasimpatici colinergici e beta-adrenergici predominano nel corpo della vescica dove gli alfa-recettori sono poco presenti o assenti. Gli alfa-recettori adrenergici predominano nella base, nel collo vescicale e nell’uretra dove ci sono anche, in misura molto minore, recettori beta-adrenergici e colinergici (Fig. 10).
I recettori colinergici sono presenti in tutta la vescica e nell’uretra, ma sono particolarmente numerosi nel corpo della vescica.
| TESSUTO | RECETTORI | EFFETTO |
| Detrusore | Colinergicimuscarinici | Contrazione deldetrusore |
| Detrusore |