Nella fase di riempimento vescicale, la vescica si rilassa a causa del continuo e graduale aumento del volume di urina che la raggiunge attraverso gli ureteri, e si comporta come uno sferoide elastico, in modo passivo e solitamente automatico. L’uretra tiene contratti i suoi meccanismi di chiusura: il collo vescicale (o sfintere interno), lo sfintere striato (esterno) dell’uretra (fasce periuretrali del muscolo elevatore dell’ano o pubococcigeo) e le fibre elastiche dell’uretra (contrazione passiva) (Fig. 2).
Fig. 2 Fase di riempimento
Nella fase di riempimento vescicale, l’individuo trattiene l’urina per un periodo di tempo che dipende dalla velocità di formazione e di svuotamento dell’urina (diuresi) e dalle circostanze sociali.
La diuresi dipende da fattori individuali come l’assunzione di liquidi, la temperatura ambientale (sudorazione), la frequenza respiratoria e l’esercizio fisico. Allo stesso modo, la capacità vescicale varia a seconda degli individui, e può essere considerata normale quando è compresa tra 350 e 500 ml (leggermente superiore nelle donne). Questa capacità è inferiore nei bambini e varierà in base alla loro età e al loro peso.
Il collo vescicale e lo sfintere striato dell’uretra rimangono chiusi durante la fase di riempimento vescicale, mentre il detrusore si adatta al suo contenuto senza un aumento significativo della pressione all’interno della vescica.
Quando la vescica raggiunge la sua capacità fisiologica e la persona non ha impedimenti fisiologici, psicologici o sociali, è il momento opportuno per la fase di svuotamento vescicale (minzione), in cui lo sfintere striato si rilassa e il detrusore si contrae contemporaneamente al rilassamento del collo vescicale (l’uretra prossimale si apre).
La minzione è un atto volontario, fisiologico e che richiede la coordinazione tra: detrusore, collo vescicale (un’area specifica del detrusore) e sfintere striato. L’uretra rilassata permette il passaggio dell’urina al meato, dove viene espulsa all’esterno grazie alla pressione prodotta dalla contrazione del detrusore (Fig. 3).
CONTROLLO NEUROLOGICO DELLA MINZIONE
Il sistema nervoso è responsabile del controllo della minzione. Come per il resto degli apparati dell’organismo, il sistema nervoso regola il funzionamento – in questo caso – del tratto urinario inferiore. Nel funzionamento del tratto urinario inferiore, la fase di riempimento involontaria e automatica si verifica grazie alla coordinazione del sistema nervoso parasimpatico e del sistema nervoso simpatico. Solo quando c’è la possibilità di perdite di urina, il sistema nervoso somatico volontario entra in azione per contrarre ulteriormente lo sfintere striato, aumentare la resistenza uretrale e prevenire così l’incontinenza. Il sistema nervoso somatico volontario è quello che usiamo quando interrompiamo volontariamente il flusso di urina (azione non fisiologica, si produce solo in risposta a uno stimolo simpatico in una situazione di pericolo durante la minzione).
Il nucleo midollare del sistema nervoso parasimpatico è situato nei metameri sacrali del midollo spinale. Il suo nervo è il nervo pelvico o erettore e ha il compito di innervare il detrusore e quindi di stimolare la sua contrazione (Fig. 4). A livello midollare, il nucleo e il nervo parasimpatico formano un arco riflesso. Possiamo pensare all’arco riflesso come due semicerchi uniti da un interruttore a cui arrivano gli stimoli e da cui partono le risposte; l’interruttore sarebbe il nucleo midollare e i due semicerchi, il nervo (fibre efferenti e afferenti).
Fig. 4 Parasimpatico
Il nucleo midollare del sistema nervoso simpatico è situato negli ultimi metameri toracici e nei primi metameri lombari. Il suo nervo è il nervo ipogastrico e la sua azione, involontaria, consiste nel controllare l’attività del collo vescicale, mantenendolo chiuso durante la fase di riempimento e rilassando contemporaneamente il detrusore.
Il nucleo midollare del sistema nervoso somatico è situato nel corno anteriore del midollo sacrale (nucleo di Onuf), il suo nervo è il nervo pudendo ed è responsabile del controllo dello sfintere striato dell’uretra e dello sfintere anale (muscolo pubococcigeo o muscolo elevatore dell’ano).
Questi tre nuclei e nervi devono agire in coordinazione tra loro, sia nella fase di riempimento che in quella di minzione, per svolgere una funzione complessivamente corretta, ma su questa incide il controllo volontario esercitato dalla corteccia cerebrale attraverso il suo controllo sul nucleo pontino (mesencefalo).
I nuclei che controllano la minzione sono:
Nucleo simpatico: il plesso ipogastrico (D10-L3) innerva lo sfintere interno (collo vescicale).
Nucleo parasimpatico: il plesso pelvico (S2-S3-S4) innerva il detrusore (nucleo di Budge).
Nucleo somatico: il plesso pudendo (S3-S4) innerva lo sfintere striato (muscolo elevatore dell’ano).
Il detrusore, grazie alle sue fibre elastiche, si assesta (distende) durante la fase di riempimento in cui c’è un aumento progressivo del volume di urina nella vescica, senza che si verifichi un aumento significativo della pressione, motivo per cui la persona non nota alcuna sensazione (stimolo minzionale iniziale) fino a quando non raggiunge la sua capacità fisiologica di distensione. Quando la vescica raggiunge la sua capacità fisiologica funzionale, la sensazione di pienezza della vescica (stimolo/desiderio di urinare) percorre le vie sensoriali del nervo erettore (o pelvico) fino ai metameri S2-S3-S4 del midollo spinale. A questo livello, lo stimolo, penetra attraverso le corna posteriori e si dirige al nucleo parasimpatico (situato nel corno intermedio laterale). Nel nucleo intermedio laterale del midollo sacrale questo stimolo produce una risposta motoria, che parte dalle corna anteriori, e attraverso il nervo pelvico si dirige alla vescica. Giunto alla vescica questo stimolo nervoso fa contrarre il detrusore durante la fase di svuotamento. Il collo vescicale, a causa della disposizione anatomica delle sue fibre, si apre durante la contrazione del detrusore, il che è facilitato dalla sua innervazione simpatica (nervo ipogastrico) che lo rilassa contemporaneamente alla contrazione del detrusore (cessa il tono simpatico di chiusura del collo vescicale). Il detrusore, come tutta la muscolatura liscia, si contrae in modo completo e progressivo, aumentando moderatamente la pressione intravescicale (meno di 40 cm H2O) e svuotando il contenuto della vescica (Fig. 5).
Lo sfintere striato dell’uretra ha fibre muscolari striate ed è controllato dal sistema nervoso centrale attraverso nucleo e nervo pudendi. Lo sfintere ha fibre toniche, che mantengono un tono basale che fa parte del meccanismo di chiusura dell’uretra, e fibre fasiche, che si attivano solo quando c’è la possibilità di perdita di urina. L’attività dello sfintere striato è volontaria (come quella del quadricipite). Quando una piccola quantità di urina si introduce nell’uretra posteriore, le fibre sensitive del nervo pudendo portano l’informazione al suo nucleo situato nel corno anteriore del midollo, da cui partirà lo stimolo per la contrazione dello sfintere (fibre fasiche), per prevenire la perdita indesiderata di urina. Questi tre nuclei e nervi midollari devono agire in modo sincronico e coordinato per mantenere una corretta attività durante le fasi di riempimento e minzione.
Fig. 5 Nuclei di controllo della minzione
Durante la fase di riempimento (continenza), il sistema simpatico viene attivato, ottenendo così la chiusura del collo vescicale (effetto alfa) e il rilassamento del detrusore (effetto beta); il parasimpatico è inattivo, permettendo