El segundo, porque a través de ella se ha comprobado la crisis de algunos elementos estructurales del sistema de salud que se encuentran presentes en la mayoría de sectores del país, y que se hacen más graves en las poblaciones alejadas o con baja presencia estatal. Se ha identificado la reproducción de unas prácticas por parte de los actores que insistentemente han superado el marco regulatorio adoptado por el Ministerio y de la Superintendencia, y que requieren medidas más eficaces y radicales, casi de excepción.
En el sector salud, la separación radical de los poderes públicos ha reemplazado el concepto dinámico de la colaboración entre entidades. Viene siendo una práctica común que los actores se quejen de las suficientes competencias para solucionar los problemas que afronta, por ejemplo, un hospital. Establecer a qué autoridad corresponde solucionar una necesidad, implica navegar infructuosamente por los diferentes niveles de la administración pública. Así quedó demostrado en la sesión técnica que convocó la Corte, y en las actuaciones generadas con posterioridad. La falta de sincronía entre autoridades, la pésima gerencia, una inexistente evaluación de los resultados de la intervención de la ESE, y la ausencia de responsabilidades fiscales, disciplinarias y penales, llevaron a que el centro médico más importante del Chocó, amenace ruina o que, como en La vorágine, esté condenado a que se lo trague la selva.
Uno de los problemas que subsiste a pesar de las acciones ejecutadas para actualizar el POS, es que los actores no han asimilado la composición de los planes, y en algunos casos, no tienen la disposición para aplicar los principios que los rigen, principalmente la continuidad y la integralidad. Sumado a las actividades puntuales para impedir que los promotores nieguen el acceso a los servicios, es imperativo que se cree un gran foro nacional, en el que toda la comunidad discuta y conozca las prioridades que cubrirán el plan de beneficios, y mejor aún, las estrategias que se adoptarán para cobijar las prestaciones no POS.
Del mismo modo, para hacer realidad la unificación de los planes de beneficios y la universalización del sistema, es necesario que se adopten manuales de buenas prácticas con alto nivel de efectividad que garanticen el acceso real a los servicios con calidad, y que impidan la negación sistemática de las prestaciones. Como en Chocó, existen muchos lugares en donde es necesario que los equipos médicos se acerquen a las poblaciones vulnerables, y no al revés.
Finalmente, es evidente que uno de los principales retos sigue siendo la gerencia proactiva y transparente de los recursos. En 2014, el sistema funcionó con 37 billones de pesos1. El Ministerio aduce que la cantidad de servicios prestados también aumentó. Sin embargo, no es claro que toda esa cantidad de dinero haya servido para mejorar la calidad de la prestación, para atacar los obstáculos en el acceso, para fortalecer las actividades de promoción y prevención, o para apoyar la red básica y de urgencias.
Cada vez es más común la crítica sobre los costos y beneficios de la intermediación del sistema. Veinte años después de la vigencia de la Ley 100 de 1993, es imperativo que se llegue a un balance y un consenso sobre los avances que se han conseguido, y que se hagan los correctivos que se consideren necesarios.
Solo a través del concurso de la ciudadanía, y del apoyo constante de los órganos de control, será posible rescatar y mejorar la prestación de los servicios de salud. Mientras tanto, parece necesario que la intervención de la Corte Constitucional permanezca, y sea fortalecida para garantizar su autonomía y capacidad técnica. A continuación, enlistaré las principales características que ha adquirido el proceso de seguimiento del fallo estructural en salud por parte del Tribunal Constitucional.
La intervención del Tribunal Constitucional en la ejecución de la política pública de salud
La Sentencia T-760 de 2008 tuvo como origen la acumulación de 22 casos por parte de la Sala Segunda de Revisión, a partir de los cuales se constató la existencia de problemas recurrentes en materia de goce efectivo del derecho a la salud, que reflejan dificultades estructurales del sistema generadas por distintas fallas de regulación. estructurales del sistema generadas por distintas fallas de regulación.
Ese fallo se soportó en lo establecido en la Constitución, y en los instrumentos internacionales de derechos humanos que hacen parte del bloque de constitucionalidad. La Corte intervino la ejecución de las políticas públicas para garantizar el cumplimiento de varias disposiciones de las Leyes 100 de 1993 y 1122 de 2007, vigentes para ese momento, y que no habían tenido un desarrollo serio o suficiente.
Como es conocido, los asuntos que constituyeron el marco de la decisión son los siguientes:
En las órdenes 16 a 23, se dispuso el ejercicio de gestiones para garantizar la precisión, la actualización, la unificación y el acceso a los planes de beneficios. Esto debido a que esos instrumentos no habían sido modernizados debidamente a partir del perfil epidemiológico de la población, lo que generó desconexiones entre los servicios amparados, y las necesidades de los colombianos.
A través de los mandatos 24 a 27, la Corte definió criterios para asegurar la sostenibilidad y el flujo de recursos, teniendo en cuenta que no existían canales claros para efectuar los recobros, y garantizar el trámite de las glosas por las prestaciones denominadas “no POS”.
También se establecieron pautas para el perfeccionamiento y la difusión de la carta de derechos, deberes y de desempeño en el mandato contenido en el ordinal vigésimo octavo, en la medida en que la Corte estimó que la publicidad de esa información llevaría a un fortalecimiento de las funciones adscritas al sistema de salud.
Por último, en la orden número 29 se concretó un mandato para asegurar la cobertura universal, y en los numerales 30 y 32 se dispuso la medición oficial de las acciones de tutela y la divulgación de la sentencia (Sentencia T-760 de 2008).
La Sala Especial de Seguimiento fue aprobada por la Sala Plena de la Corte Constitucional en la sesión del 1º de abril de 2009. Posteriormente, la Sala Administrativa del Consejo Superior de la Judicatura creó cuatro cargos para soportar esa labor a partir del Acuerdo PSAA10-6863 del 25 de marzo de 2010. Esos empleos se han mantenido bajo la categoría de cargos de descongestión desde esa época, prorrogados año a año, aunque durante el presente esa decisión se ha efectuado cada mes. También es necesario aclarar que hasta diciembre de 2014, el coordinador de la Sala Especial, que tenía la categoría de magistrado auxiliar, fue eliminado para ser reemplazado por un cargo de menor nivel, lo que repercutió desfavorablemente en sus labores.
El seguimiento ha tenido como objetivo que se profieran las medidas normativas más adecuadas para la satisfacción de ese derecho, y actualmente evalúa que esas actuaciones, además de conducentes, obtengan resultados satisfactorios que sean percibidos por cualquier colombiano. Esto implica, por supuesto, acreditar que la estructura del sistema permita el acceso a un servicio médico digno y de calidad.
A continuación, me permito señalar algunos de los resultados más importantes que ha alcanzado el sistema de salud, como consecuencia del proceso de supervisión del Tribunal Constitucional:
Teniendo en cuenta que el Plan obligatorio de salud no había sido objeto de modificaciones significativas que lo adaptaran a las necesidades de los colombianos, conforme estudios demográficos, epidemiológicos, entre otros, en la orden décima séptima, se dispuso la actualización integral de los beneficios con el fin de que este se ajustara al parámetro de las necesidades de salud de la población.
Esa revisión se inició con el Acuerdo 003 de 2009, y se ha venido realizando periódicamente, teniendo en cuenta que la última aclaración y actualización del POS, se llevó a cabo mediante la Resolución 5521 de 2013, en la que el Ministerio de Salud definió el conjunto de beneficios mínimos a los que tiene derecho cualquier persona, en virtud de su afiliación al sistema (Ministerio de Salud y Protección Social, 2011).
Desde la expedición de la Sentencia T-760 de 2008, la Sala ha venido profiriendo diferentes providencias y desarrollando varias actividades con el fin de procurar