Ja = 0 Punkte
Nein = 1 Punkt
Zwischensumme:_________
16. Wurde bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen diagnostiziert (0 Punkte für jedes Ja und 2 Punkte für jedes Nein; 0 Punkte, falls Sie es nicht wissen)?
Diabetes oder Prädiabetes:
Depression:
Alzheimer:
Krebs (jede Art):
Multiple Sklerose:
Zahnfleischentzündung:
Bluthochdruck:
Herzkrankheiten:
Auffälliger Pap-Abstrich (bei Frauen):
Schlaganfall:
Winterdepression:
Zwischensumme:_________
17. Was ist Ihr Ruhepuls (wenn Sie ruhig sitzen)?
Weniger als 60 Schläge pro Minute = 2 Punkte
60 bis 79 Schläge pro Minute = 1 Punkt
80 oder mehr Schläge pro Minute = 0 Punkte
Ich bin mir nicht sicher = 0 Punkte
Zwischensumme:_________
18. Liegt Ihr zuletzt gemessener Nüchternblutzuckerwert zwischen 70 und 85 mg/dl?
Ja = 2 Punkte
Nein = 0 Punkte
Ich weiß nicht = 0 Punkte
Zwischensumme:_________
19. Haben Sie häufig Erkältungen oder andere Infektionen (z. B. Fieberbläschen oder Herpes, Atemwegsinfektionen, Bronchitis, Nebenhöhlenentzündung)?
Ja = 0 Punkte
Nein = 1 Punkt
Zwischensumme:_________
Gesamtsumme Gesundheit:
_________
Haut, Haare und Nägel
20. Haben Sie schwache, dünne oder brüchige Nägel?
Ja = 0 Punkte
Nein = 1 Punkt
Zwischensumme:_________
21. Haben Sie weiße Flecken auf den Nägeln?
Ja = 0 Punkte
Nein = 1 Punkt
Zwischensumme:_________
22. Haben Sie Hautprobleme wie Ekzeme, Ausschlag und/oder Akne?
Ja = 0 Punkte
Nein = 1 Punkt
Zwischensumme:_________
23. Haben Sie Haarausfall?
Ja = 0 Punkte
Nein = 1 Punkt
Zwischensumme:_________
Gesamtsumme Haut, Haare, Nägel:
_________
Stress
24. Haben Sie in den letzten zwölf Monaten einen bedeutenden Lebensbelastungsfaktor durchgemacht, etwa den Tod eines geliebten Menschen, Scheidung oder Trennung, Verlust des Arbeitsplatzes oder Umzug?
Ja = 0 Punkte
Nein = 2 Punkte
Zwischensumme:_________
25. Haben Sie häufiger das Gefühl, dass Sie von einer Aufgabe zur nächsten hetzen und gestresst sind wegen Zeitmangels?
Ja = 0 Punkte
Nein = 2 Punkte
Zwischensumme:_________
26. Würden Sie Ihr Leben als sehr stressig einstufen?
Ja = 0 Punkte
Nein = 2 Punkte
Zwischensumme:_________
27. Wie würden Sie für den Verlauf der letzten zwei Wochen Ihre Fähigkeit zur Stressbewältigung einstufen?
Schlecht = 0 Punkte
Mittelmäßig = 1 Punkt
Hervorragend = 2 Punkte
Zwischensumme:_________
Gesamtsumme Stress:
_________
Ernährung
28. Essen Sie häufiger als zwei Mal pro Woche Nahrungsmittel mit Mehl oder Zucker?
Ja = 0 Punkte
Nein = 1 Punkt
Zwischensumme:_________
29. Essen Sie täglich mindestens sieben Portionen Obst und Gemüse (1 Portion entspricht ½ Tasse)?
Ja = 2 Punkte
Nein = 0 Punkte
Zwischensumme:_________
30. Essen Sie mindestens eine Portion grünes Gemüse täglich (1 Portion = ½ Tasse)?
Ja = 2 Punkte
Nein = 0 Punkte
Zwischensumme:_________
31. Essen Sie industriell verarbeitete oder abgepackte Nahrungsmittel, Fast Food oder Nahrungsmittel, die Transfette enthalten (wie Donuts, süße oder salzige Kekse) einmal pro Woche oder häufiger?
Ja = 0 Punkte
Nein = 1 Punkt
Zwischensumme:_________
Gesamtsumme Ernährung:
_________
Familiengeschichte
32. Kommt in Ihrer Familie eine der folgenden Krankheiten vor (0 Punkte für jedes Ja und 1 Punkt für jedes Nein)? Alzheimer:
Herzkrankheiten:
Schlaganfall:
Diabetes:
Osteoporose:
Krebs:
Zwischensumme:_________
Gesamtsumme Familiengeschichte:
_________
Verbundenheit
33. Sind Sie verheiratet oder in einer Beziehung mit jemandem, mit dem Sie über alles sprechen können?
Ja = 2 Punkte
Nein = 0 Punkte
Zwischensumme:_________
34. Fühlen Sie sich isoliert oder einsam?
Ja = 0 Punkte
Nein = 2 Punkte
Zwischensumme:_________
35. Sind Sie zufrieden mit dem, was Sie in Ihrem Leben tun?
Ja = 1 Punkt
Nein = 0 Punkte
Zwischensumme:_________
36. Haben Sie das Gefühl, es gibt jemandem in Ihrem Leben, dem Sie wichtig sind und der Sie liebt, komme, was da wolle?
Ja = 1 Punkt
Nein = 0 Punkte
Zwischensumme:_________
37. Glauben Sie, dass Sie als Mensch wichtig sind und dass Sie im Leben anderer einen Unterschied machen?
Ja = 1 Punkt
Nein = 0 Punkte
Zwischensumme:_________
Gesamtsumme Verbundenheit;
_________
Oxidativer Stress