В историю болезни каждого психиатрического больного заносятся не только данные объективного осмотра и субъективные жалобы, но и данные неврологического, общесоматического, лабораторного и прочих обследований. Таким образом, история болезни должна содержать все сведения о больном, которые в той или иной мере могут понадобиться врачу в постановке диагноза и процессе лечения. Также в историю болезни вносятся данные о течении заболевания, его динамике, проводимом лечении и возможном восстановлении трудоспособности. История болезни является одновременно юридическим, медицинским и научным документом!
Паспортная часть истории болезни аналогична таковой в историях болезни пациентов, относящихся к другим областям клинической медицины. Наиболее существенное различие заключается в описании психического состояния пациента. Следует учитывать, что данные, полученные в результате обследования, необходимо заносить в раздел «психический статус» описательно, по возможности не применяя специальных психиатрических терминов. Таким образом, важным, в данном случае, представляется оценка врачом состояния психики, а не ее научная характеристика. Поскольку психические заболевания крайне редко протекают по «единому шаблону», необходимо отразить в истории болезни все индивидуальные особенности больного (также в разделе «психический статус»). По мере накопления клинического опыта, психиатр приобретает умение видеть индивидуальные особенности течения заболевания у конкретного больного.
Единой общепринятой схемы изложения статуса больного, таким образом, существовать не может, однако некая общая последовательность в изложении должна присутствовать. Описывая психическое состояние больного, непременно нужно начинать с самого главного – наиболее значимых проявлений заболевания, определяющих тенденции его развития. Все остальное освещается в логической связи с непременным освещением динамики заболевания. Опытный врач должен уловить самое главное, в противном случае медицинская карта превращается из документа в жизнеописание отдельного человека.
Как и в других областях клинической медицины, в психиатрии большую роль играют лабораторные и инструментальные методы исследования. В данном случае они являются дополнительными методами диагностики и их нередко называют «параклиническими». Методики включают в себя общесоматическое исследование больных и осуществляются в соответствии со всеми правилами общепринятой клинической медицины. Особое внимание уделяется лабораторным исследованиям, поскольку многие жалобы, указывающие на заболевания внутренних органов, имеют стертый характер и могут вплетаться в комплекс высказываний больных (в том числе ипохондрических) о своих ощущениях. Таким