Resolución de los casos clínicos
Caso 1. En el caso del niño, presenta una reacción alérgica leve, con síntomas cutáneos, pero sin repercusión hemodinámica o respiratoria, por lo que se puede manejar con cualquiera de los antihistamínicos en presentación de jarabe o suspensión y a las dosis ya mencionadas de acuerdo con el peso.
Caso 2. En el caso de esta mujer, en quien se evidenció una reacción alérgica de moderada a severa, con presencia de taquicardia, palidez e hipotensión como signos de shock anafiláctico, en primer lugar, se debe solicitar ayuda médica, activando el sistema local de emergencias (pidiendo una ambulancia medicalizada) y modificando su posición en la camilla, de tal manera que quede con las extremidades inferiores más altas que el resto del cuerpo (posición de Trendelemburg).
No le suministre ningún líquido vía oral, por el riesgo de broncoaspiración. En lo posible, aplíquele 500 mg de hidrocortisona intramuscular o intravenosa, lo más pronto posible, y esté valorando permanentemente el estado de conciencia, así como el pulso y la respiración.
Si evidencia un paro cardiorrespiratorio, inicie las maniobras de reanimación básicas de soporte ventilatorio o compresiones cardiacas, de acuerdo con la condición de la paciente. Si dispone de un desfibrilador externo automático (DEA), enciéndalo y siga sus instrucciones. Tan pronto como sea posible, se debe trasladar a la paciente a un servicio de urgencias.
| En casos de pacientes con episodios repetitivos de alergias o de patologías alérgicas crónicas, como rinitis o conjuntivitis, se recomienda el uso continuo de los antihistamínicos; sin embargo, ellos deben ser rotados cada dos a tres meses para favorecer el efecto terapéutico. Es decir, si ya se está tomando loratadina, puede cambiar a fexofenadina y luego a cetirizina. Existen moléculas que se han desarrollado como un mejoramiento de la molécula original, como el caso de la desloratadina o la levocetirizina, las cuales en principio tienen las mismas indicaciones. |
Bibliografía
1. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol. 2004;113(5):832-6. PMID 15131563. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2003.12.591.
2. Lieberman P. et al.
Miguel Ángel Guzmán Téllez
Fisiopatología
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a daño tisular real o potencial de los tejidos o descrito en términos de dicho daño” (1).
De manera frecuente, la percepción dolorosa es una situación subjetiva y se debe manejar de acuerdo con la sensación del paciente y con la causa desencadenante. Por lo general, el dolor es la principal causa de consulta.
El dolor es una sensación y percepción desarrollada a través de la evolución de los seres vivos (2), que busca preservar al individuo y evitar que recaiga en situaciones que lo pueden lesionar o, incluso, causar la muerte.
En la cavidad bucal, esta sensación se percibe en el sitio de la afectación, mediante receptores especializados, denominados nociceptores, y se trasmite desde este sitio a través del nervio trigémino hacia el núcleo del tálamo, donde se decusa (cruza la línea media) y de allí a la corteza del cerebro, donde es interpretada (figura 2).
Por medio de vías nerviosas cortas se produce un arco reflejo que busca crear una contracción muscular involuntaria rápida para retirar la zona o extremidad involucrada, del agente causante.
Figura 2. Camino de la sensación de dolor en la cavidad bucal
Fuente: elaboración propia
En los casos de dolor dental, esta sensación se genera a través de estímulos prolongados, como una caries, o agudos, como una cirugía o una pulpitis irreversible. En el primer caso, es persistente y progresiva en el tiempo. En el caso quirúrgico, es intensa y decreciente, dependiendo del tamaño de la lesión y de la capacidad de cicatrización del paciente.
Cuando hay infección, edema o una causa persistente, la intensidad del dolor tendrá variaciones relacionadas directamente con la magnitud de esta causa y con la experiencia dolorosa previa.
En otras situaciones se puede evidenciar que el dolor no es proporcional a la causa, debido a daño o alteración de la conducción, como ocurre en las personas diabéticas, en quienes la percepción se ve alterada por la neuropatía diabética o se encuentra aumentada como en los daños neuronales por trauma.
El dolor, al ser una percepción netamente subjetiva, requiere un elemento que nos facilite su evaluación. Por ello, se utiliza la Escala Visual Análoga (EVA), una línea horizontal de 10 cm, en cuyos bordes se encuentran las expresiones extremas de la sensación. En el borde izquierdo se ubica la ausencia (0) o la menor intensidad (1 a 3); en el centro, el dolor moderado (4 a 6), y en el lado derecho, el dolor de mayor intensidad (7 a 10) (figura 3).
Figura 3. Escala Visual Análoga o Analógica
Fuente: elaboración propia
Para facilitar su evaluación, principalmente en niños, la figura 4 ayuda a reflejar expresiones faciales, a fin de que el paciente defina mejor la intensidad de su dolor.
Figura 4. Expresiones para evaluar la intensidad del dolor
Fuente: elaboración propia
Aspectos básicos del manejo del dolor
Utilice un medicamento o técnica de eficacia comprobada con un rango de seguridad aceptable.
Disminuya la ansiedad o los miedos del paciente con herramientas psicológicas o ansiolíticas.
Elija el fármaco adecuado de acuerdo con la escala de dolor (EVA).
Conozca el manejo de las reacciones adversas.
Sea activo en el manejo del dolor, para evitar la cronificación.
Aplique el concepto de analgesia multimodal, que significa utilizar medicamentos con diferente mecanismo de acción para disminuir efectos adversos y optimizar la analgesia.
Casos clínicos
Caso 1
El caso corresponde al de una mujer de 51 años de edad con antecedente de diabetes y manejo con insulina desde hacía 8 años, con enfermedad coronaria progresiva, quien requirió una intervención quirúrgica para el remplazo de una válvula cardiaca. Fue remitida a fase higiénica prequirúrgica, en la cual se le retiraron restos, y hubo raspaje y alisado radicular. Mencionó que su percepción de dolor era muy intensa, debido a su enfermedad. Al revisar nuevamente los antecedentes, se encontró que hace dos años le habían realizado otra exodoncia y había requerido ajustes de dosis de medicamentos, por aumento de la intensidad del dolor, el cual se controló dos días después.
Caso 2
Paciente