Цена реакции
Если пациент оценил издержки и выгоды от изменения поведения, но не смог модифицировать свое поведение, используя предложенные терапевтом техники, терапевт может сместить внимание на привязывание негативного последствия к негативному поведению или к отсутствию позитивного поведения. Например, если пациент не занимается поведением, начать которое он согласился, например ежедневно завязывать три разговора с людьми, то он может договориться с терапевтом об отрицательных для себя последствиях, которые могут включать либо запрет позитива (например, «Вам нельзя смотреть телевизор сегодня вечером»), либо введение негатива («Вам придется обойти квартал пешком три раза»).
Некоторые пациенты отмечают, что если они не желают участвовать в позитивном поведении, на которое изначально согласились, то маловероятно их участие и в негативном поведении. Терапевт может избежать такой проблемы, убедив пациента согласиться на цену реакции, предложенную терапевтом. Например, пациент может согласиться выписать чек (на небольшую сумму) на имя нелюбимой им организации при условии, что этот чек будет отправлен терапевтом только в том случае, если пациент не занимается желаемым поведением. Или же они могут заранее договориться, что при невыполнении пациентом домашнего задания часть следующей сессии будет посвящена вопросу неуступчивости. На самом деле очень эффективной техникой является использование части следующей сессии на выполнение заданного домашнего задания: таким образом, если пациент не заполнил «График активности», то первые десять минут сессии можно посвятить его заполнению.
Оценка и изменение других обуславливаний
В жизни пациента могут присутствовать люди, поощряющие его невыполнение согласованных с ним целей терапии. Например, желавшая строить более успешные отношения с мужчинами одинокая женщина большую часть свободного времени проводила с озлобленной, завистливой подругой, называвшей всех мужчин ненадежными эксплуататорами. Пациентка стала сознавать, что всякий раз, когда она рассказывает подруге о позитивных шагах, предпринимаемых ею для улучшения своей социальной жизни с мужчинами, та начинает обесценивать ее усилия. В результате существовала возможность частого наказания за позитивное социальное поведение. Похожим образом пациент, желавший перестать пить, обнаружил, что собутыльники часто критиковали его за воздержание. В обоих случаях связанные с подкреплением возможности оказывали значительное влияние на амбивалентность пациента в отношении целей лечения.
Изменение поведения в системе межличностных отношений часто нарушает эту систему, побуждая других ее участников пытаться вернуть пациента к проблемному поведению. Пациенту следует изучить издержки и выгоды от сокращения времени общения с подкрепителями, а затем попытаться поставить