Модификация поощрений
Чтобы поощрения оказались эффективными, они должны быть связаны с мотивационной системой, которую пациент ценит. Терапевт и пациент могут иметь совершенно разные понятия о поощрении. В практических целях мы можем считать поощрением или подкреплением любое событие, увеличивающее вероятность повторения желаемого поведения. Терапевт может рассматривать похвалу как поощрение, а пациент – как наигранность или способ привлечь чрезмерное внимание к своей персоне. Застенчивые люди могут найти похвалу неприятной; таким образом, поощрение в виде похвалы может нечаянно стать наказанием.
Терапевт и пациент могут совместно создать «меню поощрений», то есть список вещей, приятных для пациента. Для начала полезно использовать меню поощрений Левинсона, Брекенриджа, Антонуччио и Тери (1987). Важно, чтобы поощрения относились к разным мотивационным системам – например, никому не захочется получать все поощрения в виде еды, поскольку можно легко пресытиться. Более того, терапевту следует предлагать поощрения разной интенсивности, продолжительности и стоимости, поскольку их получение или потребление не должно тяготить пациента. При определении поощрения терапевт может использовать принцип Примака, то есть поведение, обычно выбираемое пациентом и проявляющееся с высокой частотой, становится вознаграждающим последствием поведения, частоту проявления которого он желает увеличить (см.: Premack, 1965). Например, если пациент любит читать, это может послужить поощрением за поведение, демонстрируемое с более низкой частотностью, к примеру за спортивную тренировку. Одна из проблем, связанных с использованием принципа Примака в отношении пациентов с хронической депрессией или тревогой, заключается в том, что многие виды их частого поведения являются негативными, например руминации, жалобы или просмотр телевизионных программ в одиночестве.
Терапевт и пациент могут использовать «График активности», чтобы выяснить, какие из имеющихся видов поведения связаны с относительно высоким уровнем владения ими или получаемого от них удовольствия. Эту информацию можно затем использовать для создания меню поощрений поведения. Члены семьи или значимые для пациента лица также могут выступать в качестве источников информации о том, что пациент считает или привык считать поощрением. Поскольку многие пациенты с тяжелой депрессией или тревожностью не помнят приятных вещей, окружающие их люди могут оказаться более точным источником такой информации. Полученные сведения можно затем добавить в список поощрений, а также изучить автоматические мысли пациента об этом ранее вознаграждавшем поведении. Например, страдающий депрессией пациент может утверждать, что раньше