Rycina 2.5. Wpływ przewlekłego niedotlenienia na tworzenie się zakrzepów żylnych.
Ryzyko wystąpienia pooperacyjnej zakrzepicy żylnej można ocenić, stosując np. skalę padewską lub zmodyfikowany model oceny ryzyka według Capriniego. W skali padewskiej przyznaje się 1–3 punkty za poszczególne czynniki ryzyka, a ryzyko zakrzepicy jako duże stwierdza się w przypadku uzyskania 4 i więcej punktów (tab. 2.6).
Z kolei w zmodyfikowanym modelu oceny ryzyka zakrzepicy żylnej według Capriniego za poszczególne czynniki ryzyka przyznaje się 1–5 punktów, a ryzyko pooperacyjnej zakrzepicy wzrasta wraz ze wzrostem sumy punktów, przy czym jako duże oceniane jest ryzyko w przypadku uzyskania 5 i więcej punktów (tab. 2.7).
Tabela 2.6. Skala padewska oceny ryzyka zakrzepicy żylnej
Interpretacja: ≥ 4 punktów – duże ryzyko ŻChZZ
Zaburzenia naczyniowe mogą być także przyczyną powstawania odleżyn, zwłaszcza u chorych nieprzytomnych lub o bardzo ograniczonych możliwościach poruszania się, którzy pozostają długo w niezmienionej pozycji. Na skutek ucisku i lokalnego niedokrwienia dochodzi do zmian martwiczych, które mogą prowadzić do zakażeń miejscowych, a nawet ogólnych. Najbardziej narażone są okolice, w których kości pokryte są tylko warstwą skóry: w obrębie tułowia – kość krzyżowa i łopatki, w obrębie kończyn dolnych – pięty, kostka boczna, okolice głowy kości strzałkowej, krętarze większe i czasami kłykcie kości udowej, natomiast w obrębie kończyn górnych – okolice stawów łokciowych. Niedokrwienie tych okolic może się rozwinąć już po 2–3 godzinach pozostawania w niezmienionej pozycji. Początkowym objawem jest zmiana barwy skóry od czerwonosinej, przez bladą, do szaroczarnej. Następnie może dochodzić do zakażenia martwiczych tkanek i tworzenia się głębokich i trudno gojących się ran.
Powikłania miejscowe po operacjach chirurgicznych mogą obejmować krwawienia z rany, jej zakażenia, ropnie w operowanych jamach ciała i narządach, przetoki zewnętrzne i wewnętrzne oraz niedokrwienie lub niewydolność operowanych tkanek lub narządów.
Tabela 2.7. Zmodyfikowany model oceny ryzyka zakrzepicy żylnej według Capriniego
Interpretacja: 0 punktów – ryzyko bardzo małe, 1–2 punkty – ryzyko małe, 3–4 punkty – ryzyko średnie, ≥ 5 punktów – ryzyko duże.
W zależności od ilości utraconej krwi rozróżnia się krwotoki:
→ I stopnia – utrata 15% krążącej krwi,
→ II stopnia – utrata 15–30% krążącej krwi,
→ III stopnia – utrata 30–40% krążącej krwi,
→ IV stopnia – utrata powyżej 40% krążącej krwi.
W przypadku krwotoku I stopnia nie ma zmian w funkcjonowaniu organizmu ani potrzeby uzupełniania płynami utraconej krwi.
W przypadku krwotoku II stopnia możliwe są tachykardia i występowanie niewielkich różnic między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym krwi. Dochodzi do skurczu naczyń na obwodzie (wazokonstrykcja), spadku temperatury i bladości powłok skórnych. Mogą pojawić się zmiany w zachowaniu pacjenta. Konieczne jest uzupełnianie utraconej krwi płynami. Następstwem krwotoku III stopnia jest obniżenie ciśnienia tętniczego i tachykardia. Zmniejsza się powrót kapilarny i pogarsza stan psychiczny pacjenta. W tym przypadku konieczne jest przetoczenie krwi i preparatów krwiopochodnych.
W przypadku krwotoku IV stopnia organizm jest na skraju wyczerpania i zagrożone jest życie pacjenta. Należy natychmiast podjąć środki zapobiegające dalszemu krwawieniu i uzupełnić objętość krążącej krwi.
Jednym z objawów powikłań pooperacyjnych jest podwyższona temperatura ciała. Jeżeli wystąpi ona w 1.–2. dobie po operacji, to najczęściej jest wynikiem powikłań płucnych, w 3.–4. dobie – zakażenia dróg moczowych, w 4.–5. dobie – zakażenia rany pooperacyjnej lub ropni wewnątrzotrzewnowych, a w 5.–7. dobie – zakrzepicy żył głębokich.
Leczenie chirurgiczne może być także przyczyną zaburzeń czynnościowych, które mogą występować nawet wiele miesięcy po operacji. Długo utrzymujący się ból, rozległa i nieruchoma blizna pooperacyjna, uszkodzenie mięśni lub nerwów w czasie operacji oraz ograniczenie aktywności ruchowej to najczęstsze przyczyny tych zaburzeń. Mogą one dotyczyć czynności wszystkich układów i być przyczyną poważnego ograniczenia samodzielności i niezależności chorych po leczeniu chirurgicznym (tab. 2.8).
Tabela 2.8. Czynnościowe zaburzenia po operacjach
Najczęstsze zaburzenia funkcjonalne po operacjach chirurgicznych to ograniczenia ruchomości tkankowej i stawowej, które spowodowane są zmianami strukturalnymi układu ruchu:
→ uszkodzeniem, a czasami usunięciem mięśni;
→ uszkodzeniem powięzi, tkanki podskórnej i skóry, co przyczynia się do powstania rozległych blizn;
→ uszkodzeniem struktur ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, np. czuciowych i ruchowych gałązek nerwowych;
→ uszkodzeniem struktur kostnych;
→ uszkodzeniem układu naczyniowego.
Ponadto następstwem operacji chirurgicznej mogą być nowe warunki anatomiczne wynikające ze:
→ zmiany drogi oddechowej, np. w przypadku tracheostomii;
→ zmiany drogi pokarmowej, np. w przypadku przetoki (stomii) lub zastąpienia przełyku jelitem.
Przyczynami tych dysfunkcji są: podwyższone napięcie tkankowe, lokalny zastój chłonki oraz blizny, powodujące dodatkowe zaburzenia ruchomości stawowej i tkankowej. Do najczęstszych dysfunkcji po leczeniu chirurgicznym należą:
→ restrykcje tkanek miękkich, zwłaszcza na poziomie skóry i tkanki podskórnej, które w istotny sposób ograniczają zakresy ruchów i odczuwalne są przez pacjenta jako „ciasne ubranie” (ang. „skin-tight clothes”);
→ zaburzenia postawy ciała chorego, wynikające szczególnie ze zwiększonego napięcia tkanek prowadzącego do nieprawidłowej równowagi mięśniowej, bólu i zmęczenia, zwłaszcza po operacjach w obrębie klatki piersiowej;
→ zaburzenia fizjologicznych wzorców ruchowych kończyn i tułowia;
→ zaburzenia czucia głębokiego (propriocepcji);
→ bóle promieniujące lub rzutowane (przeniesione), występujące przy nacisku lub naciągnięciu blizny pooperacyjnej;
→ uciśnięcie lub wciągnięcie przez bliznę nerwu czuciowego powodujące miejscowy lub promieniujący ból, drętwienie, parestezję;
→ uciśnięcie naczyń przez napięte tkanki, mogące powodować zaburzenia ich odżywiania;
→ zwiększone napięcie układu mięśniowo-powięziowego, zwiększające wydatek energetyczny podczas wykonywania ograniczonych ruchów i powodujące wtórne uczucie zmęczenia oraz unikanie aktywności fizycznej.
Powięź