2. Valika A, Peixoto AJ. Hypertension management in transition: from CKD to ESRD. Adv Chronic Kidney Dis 2016; 23: 255–61.
3. Kujawa-Szewieczek A, Piecha G, Więcek A. Przewlekła choroba nerek u chorych na cukrzycę typu 2. Diabetol Klin 2012; 6: 223–32.
4. Ortega LM, Arora S. Metabolic acidosis and progression of chronic kidney disease: incidence, pathogenesis, and therapeutic options. Nefrologia 2012; 32: 724–30.
5. Iimori S, Naito S, Noda Y i wsp. Anaemia management and mortality risk in newly visiting patients with chronic kidney disease in Japan: The CKD-ROUTE study. Nephrology (Carlton) 2015; 20: 601–8.
6. Galán I, Goicoechea M, Quiroga B i wsp. Hyperuricemia is associated with progression of chronic kidney disease in patients with reduced functioning kidney mass. Nefrologia 2018; 38: 73–8.
7. Kosugi T, Nakayama T, Heinig M i wsp. Effect of lowering uric acid on renal disease in type 2 diabetic db/db mice. Am J Physiol Renal Physiol 2009; 297: 481–8.
8. Wang Y, Chen X, Song Y i wsp. Association between obesity and kidney disease: A systematic review and meta-analysis. Kidney Int 2008; 73: 19–33.
9. Afshinnia F, Wilt TJ, Duval S i wsp. Weight loss and proteinuria: systematic review of clinical trials and comparative cohorts. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 1173–83.
10. McMahon EJ, Bauer JD, Hawley CM i wsp. Randomized trial of dietary sodium restriction in CKD. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 2096–103.
3. Rola czynników immunologicznych w patogenezie chorób nerek
Leszek Pączek
W klasycznym ujęciu układ immunologiczny nazywany jest układem odpornościowym. Nazwa „odpornościowy” wskazuje na jego funkcję, która polega na zniszczeniu „obcego”, „nieznanego”, „szkodliwego”, czyli nie tylko wszystkich czynników infekcyjnych, lecz także komórek nowotworowych i martwych komórek własnych. Jeżeli odpowiedź układu odpornościowego na czynniki infekcyjne jest nieskuteczna, dochodzi do ich niekontrolowanego rozwoju. Jeżeli natomiast odpowiedź jest zbyt nasilona, pojawia się reakcja zapalna nieadekwatna do wywołującego ją czynnika, co warunkuje określony stan kliniczny.
W kolejnych latach doprecyzowano funkcję układu odpornościowego, a właściwie dodano niezbędny warunek jego skutecznego działania: nie może reagować z tkankami własnymi organizmu. Jeżeli warunek ten nie jest spełniony, dochodzi do rozwoju w organizmie stanów patologicznych, które określa się jako „autoagresję” lub „autoimmunologię”.
W ostatnich 20 latach zwrócono uwagę, że wybrane czynniki należące do układu immunologicznego uczestniczą w funkcjonowaniu praktycznie wszystkich narządów człowieka, a mediatory, wcześniej przypisywane właściwie wyłącznie komórkom immunologicznie kompetentnym, wykorzystywane są w komunikacji między wieloma typami komórek, nawet tymi, które nie są klasycznie zaliczane do układu immunologicznego. Na przykład komórki kościogubne są analogiczne do makrofagów, ponieważ pochodzą z linii monocytów, komórki tłuszczowe produkują do 30% krążącej we krwi interleukiny-6 (IL-6), komórki wątroby produkują białka ostrej fazy, a β2-makroglobulina silnie wiąże transformujący czynnik wzrostu β (transforming growth factor β, TGF-β). W nerce komórki cewki proksymalnej mogą produkować cytokiny i czynniki wzrostu, które w mechanizmie autokrynnym nasilają gojenie, ale także wywołują włóknienie tkanki śródmiąższowej nerki. Komórki śródbłonka komunikują się z komórkami mięśni gładkich warstwy środkowej naczynia dzięki interleukinie 1 (IL-1), czynnikowi martwicy nowotworu α (tumor necrosis factor α, TNF-α), TGF-β i wielu innym mediatorom zwyczajowo przypisywanym układowi immunologicznemu. Cystatyna C, wykorzystywana do określenia filtracji kłębuszkowej (estimated glomerular filtration rate, eGFR), funkcjonalnie jest inhibitorem katepsyny B i L (proteolitycznych enzymów serynowych) oraz kaspaz. Dlatego pomiar eGFR przy zastosowaniu cystatyny C w przebiegu zapalenia, w chorobie nowotworowej, po urazie, a także w wielu innych sytuacjach klinicznych nie jest wiarygodny.
Nazwa „interleukina” historycznie pochodzi od wyrazów inter (między) i leukina (krwinka biała). Pierwotnie wskazywała, że jest to czynnik przekazujący sygnały wyłącznie pomiędzy krwinkami białymi. Obecnie wiadomo, że rola interleukin jest bardziej zróżnicowana i że przenoszą one sygnały pomiędzy różnymi komórkami, niekoniecznie pochodzącymi z układu immunologicznego. Dlatego dziś interleukiny określa się mianem cytokin.
Na aktywację i funkcję układu immunologicznego wpływa wiele procesów. Trudno jest wskazać proces zachodzący w organizmie człowieka, który nie zmieniałby działania układu immunologicznego. Na przykład po wysiłku fizycznym stężenie we krwi wielu cytokin wzrasta. Stężenie IL-6 po biegu maratońskim może być nawet 100-krotnie wyższe niż w spoczynku.
Z uwagi na znaczący rozwój wiedzy dotyczącej układu immunologicznego i jego roli w zdrowiu oraz chorobie immunologia kliniczna stała się samodzielną specjalnością lekarską, a podstawowy podręcznik doczekał się 5 wydań i ma objętość ponad 1200 stron. Jednocześnie z podręczników nefrologii zniknęło wprowadzenie do immunologii, a odpowiednie odnośniki znalazły się w poszczególnych rozdziałach. Na przykład w „Brenner and Rector’s the kidney” (Elsevier) z 2016 r. oraz w najnowszym podręczniku „Comprehensive clinical nephrology” (Elsevier) z 2019 r. nie ma już oddzielnych rozdziałów poświęconych immunologii klinicznej.
Redaktorzy „Chorób nerek. Kompendium” zdecydowali o włączeniu do książki krótkiego wprowadzenia do immunologii, nastawionego na wybrane aspekty kliniczne, które w nefrologii mogą mieć istotne znaczenie. Dlatego ten rozdział należy traktować nie jako streszczenie podręcznika immunologii, a jako zbiór uwag, które mogą pomóc zrozumieć patogenezę, objawy kliniczne i leczenie wybranych chorób nerek.
Terminy wykorzystywane do opisu patogenezy nefropatii błoniastej (membranous nephropathy, MN) można przywołać jako swoisty wstęp do niniejszego opracowania: HLA-DQA1, IgG4, PLA2R (receptor fosfolipazy A2), MBL (lektyna wiążąca mannozę: mannose-binding lectin, MBL). Należy je odczytywać w następujący sposób: u osoby z predyspozycją genetyczną dochodzi do wytworzenia przeciwciał klasy IgG4 anty-PLA2R, po czym MBL aktywuje dopełniacz (IgG4 praktycznie nie aktywuje dopełniacza drogą klasyczną). Warto wspomnieć, że PLA2R i MBL należą do tej samej rodziny białek funkcjonalnych – lektyn typu C (C-type lectin family). Antygenem, poza PLA2R, może być również THSD7A (białko 7A zawierające domenę trombospondynową typu 1: thrombospondin type-1 domain-containing 7A). Możliwa jest zatem identyfikacja 70% pierwotnych nefropatii błoniastych. Pozostałe 30% powstaje, gdy białka kationowe (preferencyjnie kompleksy immunologiczne) przechodzą przez błonę filtracyjną (glomerular basement membrane, GBM) i indukują proces zapalny.
Warto przypomnieć schemat działania układu immunologicznego człowieka. Antygen pochodzący z czynnika infekcyjnego (można przyjąć, że jest to białko) zostaje zdegradowany zewnątrzkomórkowo przez enzymy proteolityczne, a powstałe fragmenty podlegają endocytozie przez komórki prezentujące antygen (antigen-presenting cell, APC) i w lizosomach ulegają dalszej degradacji enzymatycznej do małych peptydów. Od tego momentu fragmenty białka nazywa się epitopami. Epitopy, po połączeniu się wewnątrz komórki z łańcuchami α i β cząsteczki MHC klasy II (główny układ zgodności tkankowej, major histocompatibility complex), są prezentowane na powierzchni komórki APC. Rowek czytający MHC pozwala na prezentację swoistego epitopu: 2 osoby o różnym układzie MHC zapoczątkują odpowiedź nakierowaną na różne fragmenty (epitopy) tego samego białka. Należy jednak zaznaczyć, że ta sama sekwencja ok. 10 aminokwasów, która tworzy epitop, może być zawarta w różnych białkach, w tym w białkach własnych organizmu. W wyniku tego może dojść do aktywacji odpowiedzi immunologicznej na własne białko,