Nowy system został przyjęty w 1979 r., a w następnym roku wszedł do użycia. Odniósł sukces przekraczający wszelkie oczekiwania. Choć powstał z myślą o wykorzystaniu na terenie USA, przetłumaczono go już na trzynaście języków i jest stosowany na całym świecie. Kontynuowane badania, odwołujące się do nowych kryteriów, wkrótce zaczęły potwierdzać jego skuteczność i umożliwiać wprowadzanie ulepszeń. Od początku było jasne, że nowy system zwiększył nasze możliwości wykrywania przyczyn, prewencji i leczenia schorzeń psychicznych, dotykających tak wielu ludzi.
Kiedy tylko nowy system wszedł w użycie, zaczęliśmy otrzymywać informacje potwierdzające przydatność jego kategorii w badaniach naukowych i praktyce klinicznej. W 1983 r. zaproszono mnie do udziału w komitecie doradczym powołanym, aby zrewidować diagnozy zaburzeń osobowościowych do poprawionej wersji podręcznika DSM-III. Po jego publikacji zostałem konsultantem grupy roboczej pracującej nad dalszymi udoskonaleniami, których efektem był DSM-IV. Identyfikacja zaburzeń osobowościowych oraz wyszczególnienie symptomatycznych cech i zachowań stanowiących wyróżniki kategorii należały do najtrudniejszych zadań, jakie stanęły przed twórcami podręcznika. Pewne schorzenia psychiatryczne (które DSM-IV nazywa zaburzeniami osi I), jak ciężka depresja, są stanami przejściowymi, które pojawiają się i zanikają; dzięki nowym, nadzwyczaj wyrafinowanym technikom badawczym zaczynają one stopniowo ujawniać swe ukryte tło biologiczne. Natomiast zaburzenia osobowości są odbiciem trudnej, ludzkiej rzeczywistości, więc „czysta nauka” ma z nimi większe kłopoty (choć, jak się przekonamy w tej książce, zaczynają one być do pokonania). Z tego powodu klasyfikacja zaburzeń osobowości (tzw. zaburzeń osi II) budzi większe kontrowersje, zaś wyniki testów klinicznych i naukowych są mniej jednoznaczne niż w przypadku zaburzeń nastroju.
W 1987 r. zmieniliśmy bądź doprecyzowaliśmy niektóre kryteria diagnozowania zaburzeń, zredukowaliśmy obszary nakładania się poszczególnych kategorii, wyeliminowaliśmy niespójności oraz wprowadziliśmy nowe typy zaburzeń, powszechnie rozpoznawane w praktyce klinicznej, a nieobecne w poprzednim podręczniku. Łącznie DSM-III-R objął trzynaście zaburzeń osobowości, z których dwa opisano wyłącznie w Dodatku jako wymagające dalszych badań.
W DSM-IV, wydanym w 1994 r., wprowadzono dodatkowe udoskonalenia i zmiany oparte na badaniach, które były konsekwencją wydania DSM-III-R. Zachowano dziesięć z jedenastu zaburzeń osobowości osi II opisanych w zasadniczej części poprzedniego wydania, modyfikując jedynie niektóre z kryteriów diagnostycznych. Zgodnie z zaleceniem grupy roboczej osi II jedno z zaburzeń (bierno-agresywne) przesunięto do Dodatku, gdyż niektórzy specjaliści byli zdania, że dotychczasowe dane nie usprawiedliwiają traktowania go jako „oficjalnej” diagnozy.
W Dodatku pojawiła się także nowa, dyskusyjna kategoria zaburzenia depresyjnego. Praktyka kliniczna ujawnia bowiem znaczącą liczbę pacjentów z tym zaburzeniem. Usunięto natomiast całkowicie opisy zaburzeń autodestrukcyjnego i sadystycznego, które były zamieszczone w Dodatku DSM-III-R. Kategorie te były od początku kontrowersyjne, co wyjaśnimy obszerniej w rozdziałach 15 i 16. Decyzja o ich usunięciu z DSM-IV wynika jednak bardziej z obawy przed możliwymi nadużyciami na gruncie prawnym niż z powszechnej zgody specjalistów, że nie są to „prawdziwe” zaburzenia. Jak zauważył Thomas Widiger, główny konsultant DSM-IV, większość psychiatrów uczestniczących w pewnym dużym programie badawczym sygnalizowała obecność pacjentów z podstawową diagnozą zachowań autodestrukcyjnych, zaś większość psychiatrów sądowych objętych innym programem miała doświadczenia z pacjentami spełniającymi kryteria zaburzenia sadystycznego5.
W niniejszej książce zdecydowaliśmy się przedstawić wszystkie zaburzenia osobowości osi II, łącznie z tymi, które występują tylko w Dodatku do DSM-III–R lub DSM-IV, ponieważ wielu doświadczonych klinicystów nadal twierdzi, iż spotykają pacjentów z takimi schorzeniami. Wolimy podejście bardziej otwarte, naszym zdaniem lepiej odpowiadające bogactwu ludzkich postaw i ogromnej różnorodności aspektów osobowości, które czynią każdego z nas istotą niepowtarzalną.
Proces wyodrębniania i precyzowania kategorii schorzeń psychicznych trwa nadal. Pojawienie się systematycznej metody rozpoznawania zaburzeń psychicznych, bardziej obiektywnej i wolnej od wpływów teorii, które w przeszłości odciskały piętno na systemach diagnostycznych, to wielkie ułatwienie dla praktyków. Mamy nadzieję, że będzie teraz można wyjaśnić, jak wielu ludzi cierpi na poszczególne zaburzenia, i przewidzieć, kto jest na nie szczególnie narażony, badać ich przypadki z różnorodnej teoretycznej perspektywy, wskazać skuteczne sposoby leczenia i usystematyzować wciąż rosnący zasób danych biologicznych i genetycznych.
Testowanie zaburzeń osobowości
Najbogatszym źródłem wiedzy o zaburzeniach osobowości oraz związanych z nimi konstelacjach cech i zachowań są testy stworzone z myślą o ich rozpoznawaniu. Uczestniczyłem w opracowywaniu jednego z takich testów, tzw. testu zaburzeń osobowości (Personality Disorder Examination, PDE)6. Jak analizy laboratoryjne pozwalają zweryfikować diagnozę lekarza, tak PDE stanowi wiarygodną weryfikację diagnozy psychiatrycznej. PDE jest określany jako „wywiad częściowo usystematyzowany”. Musi być przeprowadzany i podsumowywany przez wyszkolonego praktyka, któremu wiedza fachowa umożliwia ocenę odpowiedzi pacjenta. Test PDE używany jest w wielu pracach badawczych na całym świecie, między innymi w wielkim, międzynarodowym programie badania zaburzeń osobowości przeprowadzanym przez Światową Organizację Zdrowia.
Zasady leżące u podstaw DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV oraz PDE stworzyły grunt dla prezentowanej w tej książce systematyki typów osobowości oraz testu autoportretu osobowości. Czternaście typów osobowości, które wyodrębniliśmy, to powszechnie występujące, w pełni normalne i niepatologiczne warianty skrajnych zespołów zaburzeniowych opisanych w DSM-III-R i DSM-IV (także w Dodatkach obu wydań). Inaczej mówiąc, jak nadciśnienie krwi jest skrajnym stanem normalnego zjawiska, tak zaburzenia osobowości są skrajnym przypadkiem zwykłych wzorów, z których składa się psychika każdego człowieka. O ile więc DSM-III-R oraz DSM-IV identyfikują kategorie zaburzeń, w tej książce opisujemy odpowiadające im kategorie normalnego ludzkiego funkcjonowania.
Inaczej niż PDE, test autoportetu osobowości nie jest narzędziem diagnozowania zaburzeń. Stworzyliśmy go po to, by pomóc ci w naszkicowaniu podstawowych rysów twojej osobowości. Możesz posłużyć się nim, by zrozumieć, kim jesteś i dlaczego zachowujesz się tak, a nie inaczej, oraz nauczyć się sposobów zmieniania tego wzoru. Przede wszystkim zaś niech sprawi, że zaakceptujesz i docenisz bogactwo różnic między jednostkami ludzkimi.
John M. Oldham
Rozdział 1
Rozumienie różnic indywidualnych
Jak to możliwe, że ludzie tak podobni mogą się tak bardzo różnić?
Czwórka kuzynów przybyła na osiemdziesiąte piąte urodziny dziadka do Nowego Meksyku, dokąd starsi państwo przenieśli się po przejściu na emeryturę.