Tabela 8.1.
Zalecana antybiotykoterapia empiryczna w zależności od wieku pacjenta lub czynników ryzyka wpływających na dobór leczenia.
Tabela 8.2.
Dawkowanie antybiotyków i chemioterapeutyków w bakteryjnych zapaleniach opon mózgowo-rdzeniowych.
Przyczyną niepowodzenia leczenia ceftriaksonem lub wankomycyną może być zakażenie pałeczkami Gram-ujemnymi wytwarzającymi β-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania (ESBL), laktamazę typu AmpC, metalo-β-laktamazy (MBL), karbapenemazę Klebsiella pneumoniae (KPC) lub bakteriami naturalnie opornymi na te antybiotyki, czyli L. monocytogenes, Staphylococcus spp., Enterococcus spp. lub S. pneumoniae oporne na penicylinę i ceftriakson.
Ceftriakson jest najbardziej skuteczny w zakażeniach wywołanych przez H. influenzae i N. meningitidis. W potwierdzonych zakażeniach wywołanych przez P. aeruginosa z wyboru zaleca się ceftazydym. Zaliczany do cefalosporyn IV generacji cefepim ma podobną aktywność jak ceftriakson i cefotaksym. Aztreonam – antybiotyk monobaktamowy, po podaniu dożylnym osiąga w płynie m.-r. 30–52% stężenie we krwi i jest zalecany w leczeniu celowanym zakażeń wywołanych przez H. influenzae lub P. aeruginosa.
Spośród dwóch antybiotyków z grupy karbapenemów jedynie meropenem znalazł zastosowanie w zapaleniach opon m.-r., ponieważ imipenem może wywoływać drgawki. Meropenem charakteryzuje się bardzo dobrą penetracją przez barierę krew-mózg i szerokim spektrum działania, obejmującym prawie wszystkie bakterie wywołujące zapalenie opon m.-r. Pozostaje antybiotykiem II rzutu, a z wyboru zalecany jest jedynie w zakażeniach szpitalnych i u chorych uczulonych na penicylinę.
Antybiotyki glikopeptydowe – wankomycyna i teikoplanina, słabo przenikają przez barierę krew-mózg. Tylko wankomycyna w skojarzeniu z antybiotykami β-laktamowymi znalazła zastosowanie w leczeniu zakażeń opon m.-r. Jakkolwiek wankomycyna jest zastrzeżona dla terapii celowanej, to w przypadku podejrzenia zakażenia gronkowcowego, zwłaszcza szczepami MRSA, lub pneumokokami opornymi na penicylinę i cefalosporyny, należy zastosować ją z ceftriaksonem lub cefotaksymem.
Antybiotyki aminoglikozydowe w warunkach fizjologicznych tylko w małym stopniu przenikają przez barierę krew-mózg, natomiast w stanie zapalnym osiągają stężenie terapeutyczne. Dla uzyskania terapeutycznego poziomu w płynie m.-r. konieczne jest podawanie wysokich dawek, co niesie ryzyko działań niepożądanych. Aminoglikozydy charakteryzują się słabą przenikalnością przez błony lipidowe, niską aktywnością w ropnym środowisku, zwłaszcza przy niskim pH i względnie beztlenowych warunkach. W leczeniu celowanym są zalecane warunkowo, wyłącznie w skojarzeniu z antybiotykami β-laktamowymi lub glikopeptydami.
W przypadku zakażenia wywołanego przez szczepy gronkowca MRSA lub S. pneumoniae w terapii II rzutu zalecane jest leczenie skojarzone ryfampicyną z wankomycyną.
Spośród fluorochinolonów tylko moksyfloksacyna zalecana jest w terapii zapalenia opon m.-r. Antybiotyk ten osiąga w płynie m.-r. blisko 50% stężenia we krwi i wykazuje wysoką aktywność wobec ziarenkowców Gram-dodatnich, w tym S. pneumoniae. Lek ten nie został dotychczas zarejestrowany w Polsce w postaci do infuzji dożylnych.
Kotrimoksazol – sulfonamid przeciwbakteryjny o szerokim spektrum działania i wysokiej penetracji do płynu m.-r., jest wymieniany w zestawach II rzutu terapii celowanej zapaleń opon m.-r. wywołanych przez gronkowce MRSA.
Metronidazol o działaniu pierwotniakobójczym i bakteriobójczym wobec drobnoustrojów beztlenowych znalazł zastosowanie w leczeniu ogniskowych zmian ropnych, często wywoływanych przez bakterie beztlenowe.
Wskazania do stosowania linezolidu obejmują zakażenia wywołane przez szczepy gronkowców o obniżonej oporności lub całkowicie oporne na wankomycynę (VISA/VRSA), wielooporne szczepy S. pneumoniae i enterokoki oporne na wankomycynę (VRE).
Ze względu na niekorzystne właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne w leczeniu bakteryjnych zapaleń opon m.-r. nie stosuje się makrolidów, linkozamidów, tetracyklin, tygecykliny, ketolidów i kolistyny.
Podawanie dokanałowe lub dokomorowe antybiotyków zastrzeżone jest do szczególnych sytuacji klinicznych – u chorych po zabiegach neurochirurgicznych, pacjentów z zakażeniem zastawki odbarczającej, w zakażeniach wywołanych przez wielooporne szczepy S. aureus lub pałeczki Gram-ujemne. Nie zaleca się podawania dokomorowego lub dokanałowego u dzieci. Zalecane dawki dobowe wynoszą dla amikacyny 1 × 0,02 g, wankomycyny 1 × 0,01–0,02 g, a dla kolistyny 3 × 2 000 000–3 000 000 j.
Czas trwania antybiotykoterapii zależy od przebiegu klinicznego i rodzaju czynnika etiologicznego. Powinna ona trwać co najmniej 7–10 dni, a po ustąpieniu gorączki przez kolejne 5 dni. W przypadku zakażenia N. meningitidis lub H. influenzae leczenie trwa co najmniej 7 dni, w infekcji S. pneumoniae 14 dni, w zakażeniu S. agalactiae 14–21 dni, a w zakażeniu L. monocytogenes, P. aeruginosa lub pałeczkami jelitowymi 21 dni. W zakażeniu S. aureus leczenie obejmuje 14-dniową antybiotykoterapię i ewentualne usunięcie zakażonej zastawki komorowo-otrzewnowej lub komorowo-przedsionkowej.
Leczenie wspomagające
Sama antybiotykoterapia nie jest wystarczająca w leczeniu bakteryjnych zapaleń opon m.-r. i powinna być uzupełniona leczeniem wspomagającym. Głównym celem leczenia deksametazonem jest ograniczenie odczynu zapalnego, nasilającego się zwłaszcza po podaniu pierwszych dawek antybiotyków bakteriobójczych, a także obrzęku mózgu i nerwów czaszkowych. Pierwszą dawkę deksametazonu należy podać 15–20 min przed podaniem antybiotyku lub jednocześnie z nim, a następnie 10 mg co 6 godzin przez 2–4 dni. Późniejsze podanie deksametazonu jest bezcelowe, ponieważ nie poprawia wyników leczenia i nie ogranicza odczynu zapalnego.
Obrzęk mózgu i wzrost ciśnienia śródczaszkowego doraźnie można zmniejszyć poprzez uniesienie głowy pod kątem 30° i farmakoterapią mannitolem. U chorych z niewydolnością oddechową leczonych przy użyciu respiratora można zastosować hiperwentylację w celu wywołania obkurczenia naczyń mózgowych. Innym sposobem leczenia obrzęku mózgu jest wprowadzenie pacjenta w śpiączkę farmakologiczną pentobarbitalem.
Ciężkie, przedłużające się drgawki mogą doprowadzać do niedokrwiennego uszkodzenia mózgu, szczególnie wrażliwych okolic skroniowych, móżdżku i wzgórza. Leczenie przeciwdrgawkowe powinno być energiczne. Najpierw stosuje się leki krótko działające (lorazepam, diazepam), a jeśli to postępowanie zawodzi, należy podać leki o długim działaniu (fenytoina lub fenytoina z fenobarbitalem).
Konieczna jest profilaktyka przeciwzakrzepowa i podawanie inhibitorów pompy protonowej, a w przypadku wystąpienia niewydolności oddechowej tlenoterapia lub respiratoroterapia.
Niekiedy, częściej u dzieci, dochodzi do zaburzeń wodno-elektrolitowych wywołanych uwalnianiem nadmiernej ilości wazopresyny. Powoduje to zwiększoną retencję wody z prawidłowym uwalnianiem jonów sodu oraz wtórnie hiponatremię, hipoosmolalność osocza z normowolemią i dużą osmolalnością moczu. Czas trwania hiponatremii koreluje z częstością powikłań neurologicznych. Dla zapobiegania hipoperfuzji mózgu niezbędne jest utrzymywanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego krwi.
W ostrym okresie choroby wskazane są leżenie w łóżku, odpowiednia fizjoterapia i żywienie. Po ustąpieniu gorączki i objawów psychoneurologicznych można