✓ Użyj Combat Gauze lub Celox Gauze jako opatrunku hemostatycznego z wyboru, jeżeli krwotok, który można, ze względu na jego źródło, próbować zatrzymać bezpośrednim uciskiem rany, gdy ze względu na jego umiejscowienie nie ma możliwości zastosowania stazy taktycznej (pachy, pachwiny, szyja), lub gdy usuwamy stazę, zastępując ją opatrunkiem uciskowym (gdy np. przewidywany czas ewakuacji wynosi powyżej dwóch godzin). Opatrunek ten należy zastosować z 3-minutowym bezpośrednim uciskiem.
✓ Upewnij się o skuteczności podjętych działań (tzn. obecne tętno na tętnicach obwodowych, zachowany stan świadomości) przed zdjęciem stazy taktycznej z kończyny poszkodowanego, u którego występowały objawy wstrząsu hipowolemicznego. Jeśli na ranę na kończynie dolnej nie można zastosować opaski zaciskowej i nie można jej zabezpieczyć opatrunkiem hemostatycznym, należy rozważyć natychmiastowe zastosowanie mechanicznego bezpośredniego ucisku przy użyciu zalecanych urządzeń, takich jak np. Combat Ready Clamp (CRoC).
✓ Jeżeli pozwolą na to czas i sytuacja taktyczna, dokonaj ponownej oceny zastosowanej opaski zaciskowej. Odsłoń ranę i zdecyduj, czy opaska jest potrzebna. Jeśli tak, zdejmij ją z munduru i umieść bezpośrednio na skórze 5–7,5 cm powyżej rany.
✓ Jeśli staza taktyczna nie jest potrzebna, użyj innych technik tamowania krwawienia.
✓ Jeżeli pozwolą na to czas i sytuacja taktyczna, należy sprawdzić tętno dystalnie. Jeśli nadal jest obecne, należy zacisnąć mocniej opaskę zaciskową lub użyć kolejnej tuż powyżej pierwszej.
✓ Odsłoń miejsca założenia staz taktycznych i wyraźnie oznacz je niezmywalnym markerem, tak aby było widać informację o godzinie założenia stazy.
✓ Ponownie oceń, czy dostęp dożylny jest niezbędny:
• jeżeli tak, wprowadź kaniulę 18 G,
• jeśli wymagana jest resuscytacja płynowa i nie można uzyskać dostępu dożylnego, zapewnij dostęp doszpikowy (IO).
Jeśli przewiduje się, że ranny potrzebuje transfuzji dużej objętości krwi (np. wystąpiły u niego wstrząs hipowolemiczny, drążąca rana klatki piersiowej, doszło do jednej lub więcej amputacji, występują objawy masywnego krwotoku):
✓ Należy zastosować 1 g kwasu traneksamowego w 100 ml roztworu 0,9% NaCl lub mleczanu Ringera tak szybko, jak jest to możliwe, ale NIE później niż 3 godz. po urazie.
✓ Należy podać kolejną dawkę 1 g TXA po zastosowaniu hydroksyetylowanej skrobi lub innych płynów.
Poszkodowani z umiarkowanym/rozległym urazem mózgowo-czaszkowym muszą być monitorowani pod kątem:
• zaburzeń świadomości,
• szerokości i reakcji źrenic na światło,
• SBP – ciśnienie skurczowe powinno być utrzymywane > 90 mm Hg,
• SpO2 > 90%,
• hipotermii,
• EtCO2 (końcowo-wydechowe stężenie dwutlenku węgla) – jeżeli można wykonać kapnografię, ten parametr należy utrzymać w granicach 35–40 mm Hg,
• drążącego urazu głowy (należy podać antybiotyki).
Anizokoria, której towarzyszą zaburzenia świadomości, może świadczyć o prawdopodobieństwie wystąpienia wklinowania się mózgu (cerebral herniation). Jeżeli zaobserwowałeś takie objawy, wykonaj następujące czynności w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego:
✓ Podaj 250 ml 3% lub 5% hipertonicznego roztworu NaCl w bolusie (hypertonic saline bolus).
✓ Unieś wezgłowie poszkodowanego o 30 stopni.
✓ Prowadź hiperwentylację jako technikę ratunkową: tempo oddychania 20 oddechów/min, należy zastosować kapnografię w celu utrzymania EtCO2 w granicach 30–35 mm Hg.
Do wywołania hiperwentylacji należy stosować możliwie jak najwyższe stężenie tlenu.
Nie doprowadzaj do hiperwentylacji poszkodowanego, jeżeli nie występują objawy wskazujące na możliwość wklinowania się mózgu. Poszkodowanych można hiperwentylować tlenem, stosując technikę, w której używana jest maska z workiem samorozprężalnym z zastawką.
✓ Ponownie oceń stan poszkodowanego pod kątem zagrożenia wstrząsem hipowolemicznym (zaburzenia świadomości przy wykluczeniu urazów głowy i/lub zmiany w tętnie). Jeżeli możesz monitorować ciśnienie krwi, parametr ciśnienia skurczowego należy utrzymać pomiędzy 80–90 mm Hg.
Jeśli poszkodowany nie jest we wstrząsie:
• nie ma potrzeby podawania płynów dożylnie,
• podawanie płynów doustnie jest dopuszczalne, jeśli poszkodowany jest przytomny i może przełykać.
Jeżeli poszkodowany jest we wstrząsie i są dostępne produkty krwi, podaj:
• Krew pełną lub (jeżeli nie jest dostępna)
• Osocze, koncentrat krwinek czerwonych, płytki krwi w stosunku 1:1:1, lub (jeżeli te preparaty nie są dostępne):
• Świeżo mrożone osocze, koncentrat krwinek czerwonych w stosunku 1:1, lub (jeżeli te preparaty nie są dostępne):
• Osocze suche, świeżo mrożone osocze, lub:
• Koncentrat krwinek czerwonych.
Po każdorazowej jednostce przetoczonej należy ponownie ocenić stan rannego. Kontynuuj podawanie preparatów krwi do momentu uzyskania tętna na tętnicy promieniowej lub uzyskania ciśnienia skurczowego na poziomie 80–90 mm Hg.
• Jeżeli produkty krwi nie są dostępne, podaj hydroksyetylowaną skrobię, 500 ml dożylnie w bolusie;
• Podaj mleczan Ringera lub 0,9% NaCl, 500 ml. Po każdej dawce płynu oceń stan rannego. Kontynuuj płynoterapię do momentu uzyskania tętna na tętnicy promieniowej lub uzyskania ciśnienia skurczowego w granicach 80–90 mm Hg.
Opisana procedura przetaczania krwi obowiązuje w niektórych armiach NATO (Wielka Brytania i Stany Zjednoczone). W SZ RPprzetaczanie krwi rozpoczyna się w szpitalu polowym.
✓ Kontynuuj leczenie w celu utrzymania pożądanego poziomu ciśnienia krwi