● Не боится __
● спокойно _____
● Боится _____
● очень боится __
6. Хотели бы Вы, чтобы Ваш ребенок лечился с анестезией:
● Да ___
● Да, если это необходимо __
● Нет __
7. Это первый визит Вашего ребенка к стоматологу:
● Да __
● Нет __
8. Каково отношение Вашего ребенка к лечению у стоматолога:
● Позитивное __
● Нейтральное ______
● Отрицательное _________
● Резко отрицательное __
9. Как Вы оцениваете уровень Вашей тревожности (страх, нервозность) в момент посещения Вашим ребенком стоматолога:
● Очень высокая __
● Высокая ______
● Низкая _________
● Очень низкая __
10. Каким было настроение Вашего ребенка накануне этого визита:
● Без страха __
● Легкий страх __
● Сильный страх __
11. Как, по Вашему мнению, ребенок будет вести себя в стоматологическом кресле сегодня:
● Очень хорошо __
● Хорошо ______
● Плохо _________
● Очень плохо __
12. Знает ли Ваш ребенок что-нибудь о повреждении его зубов (сломанные, кариозные, с флюсом)
● Да __
● Нет __
13.Как вскармливался Ваш ребенок до годовалого возраста:
● Грудью _________
● Смесью ______
● И тем и другим __
● До какого возраста __
14. Какие продукты или группы продуктов Ваш ребенок не ест? _______
15. Сколько раз в сутки Вы чистите зубы? ____
16. Как часто Ваш ребенок чистит зубы:
● Нерегулярно __
● 1 раз в день __
● 2 раза в день __
● другое ______
17. Помогает ли кто-нибудь Вашему ребенку чистить зубы?
● Да ______
● Нет ______
● иногда __
● никогда __
18. Проверяет ли кто-нибудь тщательность проведения ребенком процедуры чистки зубов?
● Да ______
● Нет ______
● иногда __
● никогда __
19. Какой щеткой пользуется Ваш ребенок?
● Соответственно возрасту __
● Любой, которая нравится __
● Электрической ___________
● Ручной _________________
20. Какой пастой пользуется Ваш ребенок?
● Соответственно возрасту __
● Любой, которая нравится __
● Содержащей фтор ________
● Чистит без пасты _________
21. Как часто Вы меняете щетки себе и Вашему ребенку?
● Каждые 2—3 месяца __
● 2 раза в год __________
● 1 раз в год __________
● когда надоест старая __
22. Отметьте, какими хроническими заболеваниями Страдает Ваш ребенок
23. Страдает ли Ваш ребенок аллергией? Если да, то что ее вызывает?
Оцените поведение вашего ребенка во время приема:
● очень хорошо __
● хорошо ______
● плохо _________
● очень плохо __
24. Ваше отношение к проведенному лечению:
● понравилось _________
● не понравилось ______
●