1) подозрения в жестоком обращении с ребенком или со взрослым;
2) информация об опасности, грозящей детям или взрослым;
3) запрос со стороны судебных инстанций;
4) обращение самого терапевта за консультацией или супервизией;
5) защита интересов терапевта в судебном процессе, возбужденном против него клиентом.
Дополнительные расходы. В процессе консультирования может возникнуть необходимость в дополнительных расходах. Иногда чтобы сэкономить время и деньги клиента, рекомендуется дополнительная литература. Может также потребоваться тестирование ребенка с целью установления точного диагноза и составления правильного плана лечения. Эти обстоятельства и связанные с ними расходы я буду обсуждать с вами.
Согласие, основанное на информированности. Я подтверждаю, что прежде, чем стать клиентом (имя терапевта), он/она предоставил/а мне информацию, достаточную для понимания сущности консультирования, в том числе данные об агентстве, профессиональном уровне терапевта, о возможном риске, преимуществах и об альтернативных возможностях лечения. Моя подпись под этим документом подтверждает мое добровольное согласие на получение психотерапевтической помощи.
Несовершеннолетний клиент. Я подтверждаю, что я являюсь законным опекуном (имя ребенка). Моя подпись под этим документом подтверждает, что я прочел и понимаю все вышеприведенные пункты и добровольно соглашаюсь на консультирование и игровую терапию для ребенка.
Понимая вышеуказанные условия и информацию, я согласен принимать участие в консультировании и освобождаю психотерапевта от какой бы то ни было ответственности.
Приложение С
Пример разрешения на видеозапись в учебных целях
Я даю согласие на то, чтобы мой ребенок, ________________, участвовал в занятиях по игровой терапии с ________________, которые записываются на видеопленку с целью создания видеофильма для учебных целей. Я понимаю, что видеозапись психотерапевтических занятий с моим ребенком имеет образовательную ценность как средство подготовки консультантов, обучающихся в университете и специалистов-консультантов, посещающих профессиональные семинары. Я понимаю, что каждый студент или специалист перед просмотром пленки будет предупрежден о правилах конфиденциальности, которые запрещают обсуждение видеоленты в любых ситуациях, выходящих за пределы профессионального обучения.
Я понимаю также, что конфиденциальность моего ребенка будет защищена и что в записи его могут называть только по имени. Улюдей, посмотревших эту запись в учебных целях, не будет доступа к какой бы то ни было иной идентифицирующей информации.
Моя подпись под этим документом подтверждает, что участие моего ребенка в видеозаписи является добровольным. Я подтверждаю, что являюсь опекуном ребенка и понимаю сформулированные выше условия. Я освобождаю (имя терапевта)