Приложение А
Пример информированного согласия на игровую терапию
Клиенты, обращающиеся за консультированием, лечением и тестированием, имеют определенные права и обязанности. Предлагаемый бланк следует внимательно прочитать и обсудить с терапевтом.
Моя подпись под этим документом подтверждает следующие.
1. До начала терапии мне была предоставлена соответствующая информация для того, чтобы я мог понять сущность консультирования и процесса игровой терапии. Эта информация включает следующие параметры (но не сводится к ним): профессиональную квалификацию консультанта, профессиональную сущность консультативной практики, возможный риск и возможную пользу от консультирования, вопросы конфиденциальности и ограничений, возможности альтернативного лечения.
2. Я подтверждаю, что я обратился за помощью к консультанту, упомянутому ниже, и согласен участвовать в терапевтическом процессе. Это предусматривает совместную разработку целей и плана лечения. Я согласен участвовать в этом процессе и регулярно следить за ходом и результатами лечения.
3. Я понимаю, что имею право прервать лечение и потребовать направления к другому терапевту.
4. Я понимаю, что занятия по игровой терапии будут записываться на видеопленку и что видеозапись станет частью личного дела клиента в соответствии с принятыми юридическими и этическими нормами конфиденциальности.
5. Я понимаю, что предупреждение об отмене занятия должно быть сделано не менее, чем за 24 часа до назначенного часа. Если я не отменил встречу и не пришел, я признаю, что должен оплатить это занятие.
6. Кроме того, я осознаю, что мне не было дано никаких гарантий, касающихся результатов консультирования и процесса игровой терапии.
Моя подпись под этим документом подтверждает, что я прочел и уяснил все вышеприведенные положения и согласен с ними, что я получил ответы на свои вопросы в полном объеме и что я добровольно соглашаюсь на консультирование и игровую терапию.
Несовершеннолетний клиент. Я подтверждаю, что я являюсь законным опекуном (имя ребенка). Моя подпись под этим документом подтверждает, что я прочел и уяснил все вышеприведенные положения и добровольно соглашаюсь на консультирование и игровую терапию для ребенка, названного выше.
Приложение В
Пример декларации о профессиональной квалификации
Имя терапевта
Адрес консультации
Подход к консультированию: _______________________________
_______________________________
_______________________________
Я подписался под этическим кодексом Американской ассоциации консультантов, Американской ассоциации семейной и супружеской терапии, Американской психологической ассоциации.
Образование, квалификация и опыт
_______________________________
_______________________________
Повышение квалификации и супервизорские консультации. Будучи лицензированным психологом, я обязан постоянно повышать квалификацию. Это следует делать не только для того, чтобы сохранить лицензию, но и для того, чтобы повышать свой профессиональный уровень и приносить пользу клиентам. В дополнение к курсам