1. Как часто вы ходите в туалет?
□ не каждый день
□ 1–3 раза в день
□ более трех раз в день
2. Испытываете ли вы что-то из нижеследующего? (Отметьте все, что касается вас.)
□ ощущение жжения в пищеводе или желудке
□ вздутие или метеоризм
□ усталость после еды
□ диарея
□ ощущение тяжести спустя какое-то время после еды
□ спазмы после еды
□ боли в животе, вызванные едой
□ кислый привкус во рту
□ рвота непереваренной пищей
□ ощущение жжения в пищеводе после употребления цитрусовых
□ изжога
□ отрыжка
□ трудности с дефекацией
□ неприятный запах изо рта
□ неприятный запах от тела
□ хроническая или частая утомляемость
□ пищевая аллергия, пищевая непереносимость
□ хронические или частые воспаления
□ экзема, сыпь на коже или крапивница
□ хроническая заложенность носа
□ непереносимость жирной пищи
□ головная боль после еды
□ усталость и сонливость после еды
3. Как выглядит ваш кал? (Да, внимательно осмотрите его, прежде чем спустить воду!)
□ напоминает банан и имеет S-образную форму
□ тонкий, нитеобразный
□ твердые шарики
□ мягкая/жидкая кашица
4. Есть ли примеси в вашем кале?
□ слизь
□ обильный «масляный стул»
□ кусочки непереваренной пищи
□ кровь
5. Как бы вы описали свой аппетит?
□ хороший и регулярный
□ желание есть, вызываемое стрессом
□ по-разному: то хороший аппетит, то его нет
□ аппетита нет; ем, потому что надо
6. Сколько раз в день вы принимаете пищу, сидя за столом?
□ не каждый день
□ 1–3 раза в день
□ более трех раз в день
7. Сколько времени уходит у вас на каждый прием пищи?
□ менее 10 минут
□ 10–20 минут
□ более 20 минут
8. Сколько раз в день вы едите, не разговаривая по телефону, не смотря телевизор или не работая на компьютере?
□ не каждый день
□ 1–3 раза в день
□ более трех раз в день
9. Как часто вы чувствуете голод после еды?
□ не каждый день
□ 1–3 раза в день
□ более трех раз в день
10. Как часто вы едите не потому, что голодны, а потому, что «пора»?
□ не каждый день
□ 1–3 раза в день
□ более трех раз в день
11. Сколько раз в неделю вы съедаете бо́льшую порцию, чем требуется для вашего здоровья?
□