Несмотря на такие важные гипотетически-выжидательные принципы по отношению к планированию лечения, в психотерапии с применением имагинаций, как и в любой другой психодинамической терапии, возникает необходимость предварительно оценивать нарушения пациента и отмечать в терапевтической заявке, какое значение имеют конфликтно-патологические невротические части, какое – обусловленные развитием структурные части и что понимается под фоном недостаточной проработки травматизации. Само собой разумеется, что подобное схематическое разделение является упрощенным. Чтобы удовлетворительно оценить каждого отдельного пациента, имеет смысл исходить как из континуума между так называемыми зрелым и незрелым структурными уровнями, так и из континуума более или менее дифференцируемых объектных отношений.
Принятию решения о показаниях к терапии могут помочь, например, следующие вопросы:
– Для достижения успеха терапии необходимо ли в первую очередь проработать осознание бессознательных конфликтов? Другими словами, находятся ли в фокусе терапии анализ развивающихся защит и осознание аффективно поддерживаемых внутриличностных конфликтов, как они проявляются в процессе переноса? Что все же пациент предъявляет первоначально, внешние или внутренние условия?
– Может быть, сначала необходима поддержка в разрешении внешних конфликтов? Нужно ли при этом предоставлять вспомогательные эго-функции? И будет ли показана поддержка в регуляции аффекта, чтобы сначала стабилизировать внутрипсихическую ситуацию, на основе которой на более позднем этапе терапии может происходить обработка психодинамических конфликтов?
– Должны ли обрабатываться преимущественно или только структурообразующие дефициты развития через работу над эго-функциями с целью достижения большей интеграции самости? Необходимо ли держать в фокусе терапии формирование нового опыта отношений, при котором особое внимание уделяется оказанию поддержки (холдингу) и переработке аффектов (контейнированию)?
– Должен ли пациент быть изначально освобожден от поддерживающей терапии или необходимо наращивать его ресурсы для разрешения последствий травмы? Например, на первых этапах лечения могло бы быть полезно достичь психической стабильности, работать с защитным механизмом отрицания и с экстернализацией или/и с техниками положительного резонанса?
С опорой на предварительные ответы на эти вопросы возможна более четкая формулировка терапевтической задачи и объяснение выбора фокуса терапии. Теперь можно оценить, сколько понадобится часов и какая должна быть периодичность сеансов для достижения тех или иных целей (главы 4–6). Сложности определения фокуса терапии в условиях множества разнообразных взаимосвязей превосходно описаны Р. Хохаге (Hohage, 1996), поэтому мы не будем останавливаться на подробностях. Это учитывается также для прояснения других деталей, которые психоаналитик или психодинамически