Referencias
1.Levy B. Informatics and autopsy pathology. Surgical Pathology. 2015; 8:159-174.
2.Hamlin C. Forensic cultures in historical perspective: Technologies of witness, testimony, judgment (and justice?). Studies in History of Philosophy and Biomedical Sciences. 2013; 44:4-15.
3.Cole SA. Forensic culture as epistemic culture: The sociology of forensic science. Studies in History and Philosophy of Biological and Biomedical Sciences. 2013; 44:36-46.
4.Muhammed SM. Assessment of knowledge about, attitudes towards, and awareness of a forensic medicine course among medical students at the University of Dammam. Journal of Forensic and Legal Medicine. Oct 2013; (20):1108-1111.
5.Madea B, Preub J. Medical malpractice as reflected by the forensic evaluation of 4450 autopsies. Forensic Science International. 2009; 190:58-66.
Notas
* Médico interno de la Universidad de La Sabana. [email protected]
** Patólogo, especialista en Investigación Criminal y Educación Médica en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, profesor de Medicina Legal de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Sabana. [email protected]
Maltrato infantil:
una sospecha diagnóstica para el médico rural
María Alejandra Moreno Bermeo*
Javier Guillermo Díaz Amaya**
La Organización Mundial de la Salud —oms— define maltrato infantil como los “abusos y desatención de que son objeto los menores de 18 años, incluyendo todos los tipos de maltrato físico o psicológico, abuso sexual, desatención, negligencia y explotación comercial o de otro tipo que causen o puedan causar un daño a la salud, desarrollo o dignidad del niño, o poner en peligro su supervivencia, en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder” (1).
Cada año mueren por homicidio 41 000 niños menores de 15 años en el mundo. Una cuarta parte de los adultos manifiestan haber sufrido maltratos físicos cuando fueron niños y una de cada cinco mujeres y uno de cada trece hombres declaran haber sufrido abusos sexuales durante la infancia (1).
En Colombia, según el boletín Forensis del Instituto de Medicina Legal, durante el 2013 se presentaron 9708 casos denunciados por maltrato a niños, niñas y adolescentes. Estadísticamente, los grupos etarios más afectados son los menores de 10 a 14 años de edad, con una relación hombre: mujer de 1:1,14 (2). Sin embargo, debido a distintos factores de riesgo, se puede inferir que existe un subregistro del número de casos denunciados en la población colombiana. En el 69,45 % de casos, el agresor hace parte del núcleo familiar (3), por lo que disminuye la posibilidad de que el delito sea denunciado, ya sea por temor o, en ocasiones, por no poder identificar este tipo de agresión como un delito.
Los factores de riesgo que aumentan la susceptibilidad al maltrato infantil están planteados por la oms desde la perspectiva ecológica, en la cual las interacciones entre el menor, el agresor y el medio pueden aumentar la probabilidad de maltrato (4).
Dentro de los factores del menor se encuentran: 1) ser un hijo no deseado; 2) ser menor de 3 años; 3) tener historia de abuso previo, padecer de condiciones médicas como anormalidades congénitas, discapacidad intelectual o de aprendizaje, desórdenes de conducta, enfermedades crónicas o recurrentes y 4) tener padres no biológicos. En cuanto al agresor: 1) tener antecedente de maltrato en su propia infancia; 2) ser abusador de sustancias psicoactivas; 3) presentar conductas sociopáticas o psicopatológicas; 4) demostrar dificultad para establecer vínculo con el menor; 5) vivir en aislamiento social y 6) participar en actividades delictivas. En un medio en el que se presenta carencia de recursos económicos, desempleo, multiparidad, embarazos no deseados, disfunción familiar y pautas de crianza que toleran la violencia, estos factores de riesgo se integran y aumentan la posibilidad de maltrato infantil (4).
La oms clasifica el maltrato infantil en cuatro tipos: 1) maltrato físico, 2) maltrato por negligencia, 3) abuso sexual y 4) maltrato psicológico. Otras formas de maltrato incluyen el síndrome de Münchhausen por proximidad y el síndrome de niño zarandeado, los cuales presentan un importante componente de abuso físico (4).
Teóricamente, el tipo de maltrato más común es el maltrato por negligencia, el cual se presenta en el 69 % de los casos. Seguidamente, se encuentra el maltrato físico, el abuso sexual y, finalmente, el maltrato psicológico y emocional. No obstante, los porcentajes descritos no representan de forma real la incidencia del maltrato psicológico, ya que se encuentra en todas las formas de maltrato infantil (5).
El maltrato físico se define como el “uso intencional de la fuerza física en contra de un niño, la cual resulta, o es probable que resulte, en daño a la salud, supervivencia, desarrollo o dignidad del menor” (4).
Las manifestaciones clínicas que se presentan con mayor frecuencia son las lesiones en tejidos blandos (equimosis, mordeduras, etc.) en un 92 %; las fracturas se presentan en un 55 %; las heridas orofaciales en un 50 %; las quemaduras en un porcentaje variable del 6 % al 20 %; y otras manifestaciones, como la inanición, se presentan en menor porcentaje (6).
Las equimosis resultan del impacto de una fuerza sobre la piel con ruptura de vascular y la sangre se aloja en distintos planos de la piel, causando coloración variable desde el momento en que se produce la lesión (6). Se deben evaluar el mecanismo, la ubicación y el patrón de las mismas.
El mecanismo de la lesión relatado por el cuidador en situaciones de maltrato, generalmente, es inconsistente con las lesiones encontradas (6, 7, 8).
De acuerdo con la ubicación anatómica de las equimosis, se puede sospechar de la intencionalidad del acto. Las equimosis causadas de forma accidental, generalmente se producen en prominencias óseas ubicadas en el plano frontal, tales como frente y extremidades. Por el contrario, las lesiones ubicadas en la parte central del cuerpo sin prominencia ósea asociada son sugestivas de maltrato físico; por ejemplo, lesiones en glúteos, dorso, torso, genitales, mejillas, lóbulos de las orejas y cuello (7, 8).
Finalmente, no debería existir un patrón en las heridas, el cual corresponde a la forma del instrumento con el que se realizó la lesión. Este no se ha de presentar en lesiones producidas por juegos o interacción con el ambiente (6, 9).
Las mordeduras son lesiones superficiales, con equimosis o abrasiones circulares u ovales; el centro puede ser levemente eritematoso, hinchado o con aparición de petequias. Estas, generalmente, se relacionan con abuso sexual o físico (6). Así mismo, en este tipo de lesiones se debe realizar una búsqueda de material biológico para otros procedimientos médico-legales.
En las lesiones de tejidos blandos es importante tener en cuenta el tiempo de evolución, ya que las lesiones en diferentes estadios de resolución son sugestivas de maltrato. Así pues, durante los cinco primeros días se evidencia una lesión eritematosa o con tinte azul que corresponde a la hemoglobina en el tejido. Posteriormente, se degrada a hemosiderina, lo cual proporciona un color verdoso hasta aproximadamente los diez días. Finalmente, se metaboliza en hematoidina que da un color amarillo/café hasta la resolución de la lesión (7, 10). Existen factores como la raza, el estado salud, los medicamentos y condiciones ambientales que alteran este proceso y, por lo tanto, el color de la equimosis no determina exactamente el tiempo de evolución de la lesión (6, 7).
La segunda lesión que se presenta con frecuencia son las fracturas (6, 11). Se debe evaluar el tiempo de evolución y las posibles inconsistencias del relato del familiar en relación con la edad del paciente. De esta forma, cualquier tipo de fractura en la que no exista un mecanismo causal claro es sugestiva de maltrato.
Adicionalmente,