Tercero y cuarto ruidos. Son en general difíciles de auscultar. Se escuchan con mayor facilidad en niños y pacientes delgados a través de una pared torácica más delgada y flexible. Aparecen en casos de enfermedad del corazón con dilatación y crecimiento cardíacos donde es más evidente su auscultación. Son dos ruidos de tono bajo y de localización en el intervalo diastólico. El tercer ruido se produce por la vibración del ventrículo durante la fase de llenado rápido ventricular y el cuarto ruido se produce por la contracción auricular al final de la diástole (figuras 4-19 y 4-20). Ambos se auscultan mejor en el foco mitral y con el paciente en decúbito lateral izquierdo en espiración forzada, utilizar la campana aplicada suavemente (figura 4-21).
Figura 4-19. Tercer ruido.
Figura 4-20. Cuarto ruido.
Figura 4-21. Auscultación del tecer y cuarto ruido.
Soplos inocentes
Como su nombre lo dice, son fenómenos sin significado patológico. Son frecuentes en la edad pediátrica; pueden ser auscultados desde la primera evaluación del neonato; hasta un 70% de los niños presentan un soplo inocente durante su período de crecimiento que tienden a desaparecer con la edad. Auscultar un soplo tiene variable probabilidad de ser patológico según la edad de su hallazgo y esto resalta la importancia de su diferenciación precoz.
Los soplos inocentes son manifestación de la hiperdinamia cardíaca de la niñez y fruto de la facilidad de su auscultación por lo delgado de la pared del tórax que se interpone entre el corazón y el estetoscopio. Son motivo de preocupación de los padres y por lo tanto, aquí radica la importancia de su reconocimiento para dar asesoría valiosa a familias angustiadas. Es importante aclarar que las enfermedades cardíacas congénitas cursan con soplos patológicos que deben diferenciarse de los inocentes para no cometer el error de restar importancia o atención a un soplo patológico. Hoy día, la ecocardiografía, método no invasivo, de fácil disponibilidad y económicamente asequible, complementa obligatoriamente el estudio de todo tipo de soplos, en especial en la tarea de diferenciar y establecer la relevancia de este hallazgo en un niño en particular. La Asociación Americana del corazón ha reglamentado en forma clara su uso en pediatría.
Características importantes de estos soplos, útiles para su identificación:
•Se localizan al comienzo de la sístole.
•Generalmente son de corta duración.
•De baja intensidad, grado I a II, máximo III/VI.
•Ausencia de frémito (vibración de la pared torácica evidente con la palpación).
•Van in crescendo-decrescendo forma romboidal, aumenta y disminuye.
•De irradiación escasa en la pared anterior del tórax.
•No se asocian a ninguna anomalía cardíaca.
Crescendo-decrescendo significa, como en música, que la intensidad del sonido sube a un máximo, para luego decaer a un mínimo; como el sonido sigue la dinámica de la contracción cardíaca, se puede deducir que se escucha durante la expulsión del corazón, tanto a partir de su cámara ventricular derecha, como de la izquierda y debido a que la expulsión de la sangre es brusca e intensa al principio para decaer al final cuando la víscera se vacía por completo. Se representa como un rombo, como en la figura 4-22.
Figura 4-22. Características de un soplo sistólico.
Frémito se refiere a la sensación táctil del soplo por vibración de los tejidos vecinos; se debe a la presencia de vibraciones de baja frecuencia y alta intensidad. Casi siempre el soplo acompañante es de tipo orgánico o patológico. No solo hay frémito por soplo cardíaco, también es posible por soplos en arterias estrechas o por la voz que es el llamado frémito vocal.
Métodos de exploración
El médico tiene a su disposición, para complementar y corroborar los hallazgos del examen físico, una amplia variedad de métodos de exploración; cada método examina una o varias características de la anatomía y fisiología del corazón, pero no todas a la vez. Por tanto, se requiere un conocimiento amplio de las posibilidades y limitaciones para hacer una razonable selección que sea costoefectiva. Analizaremos aquellos métodos de exploración más útiles y al alcance del médico:
Amplificador de ruidos cardíacos
Se trata de un instrumento simple que multiplica y amplifica la información que se obtiene con un estetoscopio. Su mayor utilidad está en la enseñanza de la auscultación cardíaca a los estudiantes. Consta de una pieza tipo diafragma de estetoscopio (que es un micrófono) con la cual se explora el paciente; el sonido recogido va a una unidad central donde se amplifica el sonido y lo distribuye a través de dos tipos de salida: audífono y parlante. De este modo varios estudiantes, individualmente o en grupo, pueden escuchar los ruidos cardíacos, mientras el profesor explica (figura 4-23).
Figura 4-23. Amplificador de ruidos cardíacos.
Puede utilizarse para auscultar otras partes de la anatomía como el pulmón y el tracto digestivo. Los hallazgos normales corresponden a los descritos para el estetoscopio.
Fonocardiógrafo
Utiliza el mismo principio que el amplificador de ruidos para recoger el sonido; lo presenta en una pantalla combinado con el registro electrocardiográfico simultáneo para un mejor análisis. Registra los cuatro ruidos cardíacos como en la auscultación corriente, pero con mayor sensibilidad. Muy útil cuando existen enfermedades no bien reconocidas por la sola auscultación (soplos, etc.) (figura 4-24).
Figura 4-24. Registro fonocardiográfico.
Fonocardiógrafo Doppler
Reemplaza el diafragma del estetoscopio por una pieza exploradora que emplea el principio físico del Doppler para manejar la información que corrientemente obtenemos del estetoscopio. En pocas palabras, la sonda Doppler tiene un material piezoeléctrico que al vibrar a altas velocidades, genera ultrasonido de una frecuencia