Arzneimittel
Rheumatologen empfehlen zunächst progressionsverlangsamende Antirheumatika (DMARD), die auch als Basismedikation bezeichnet werden. Sie wirken auf das Immunsystem und sollen das Fortschreiten der Arthritis hinauszögern. Vorübergehend werden bei der Erstdiagnose oft auch Kortikosteroide (wie zum Beispiel Prednison) eingesetzt, um die Krankheit und ihre Symptome rasch unter Kontrolle zu bringen. Diese Substanzen werden jedoch möglichst schnell wieder abgesetzt und die Therapie mit einem Mittel aus der Gruppe der DMARD fortgesetzt. Im späteren Verlauf werden Kortikosteroide mitunter verordnet, um ein akutes Aufflackern einzudämmen. Langfristig können sie jedoch sehr schädlich sein. Kortikosteroide können ernste unerwünschte Wirkungen wie Osteoporose, Sarkopenie (Muskelschwund), nachlassende Nebennierenaktivität (in den Nebennieren bilden wir eigene Steroide, z. B. das Hormon Kortisol), Haarausfall, Gewichtszunahme und Immunsuppression nach sich ziehen. Deshalb ist eine zu lange Einnahme nicht wünschenswert.
Anfangs wirken diese starken Entzündungshemmer wie Wundermittel gegen den Schmerz. Der Körper kann jedoch eine Abhängigkeit entwickeln. Ich habe Patienten, die schnell ihre Steroide absetzen konnten, und ich habe solche wie June, die es zweimal erfolglos versuchten. Als sie dieses wichtige Ziel nicht erreichen konnte, ohne dass ihre Symptome wiederkehrten, waren wir uns einig, dass es angesichts ihrer beruflichen körperlichen und emotionalen Belastungen falsch wäre, zu diesem Zeitpunkt die Medikation umzustellen. Ich wusste bereits, dass sie ein Jahr später in Rente gehen wollte. Darum beschlossen wir zu warten. Nach ihrem Ruhestand gingen wir die Entwöhnung ernsthaft an. Der Eckpfeiler der RA-Behandlung ist Methotrexat (MTX), das häufigste Basismedikament, das oft bereits allein ausreicht. Zwar sind die Nebenwirkungen relativ gering, doch die Wirksamkeit des Mittels lässt meist mit der Zeit nach. Dann wird ergänzend gern ein zweites, in diesem Fall biologisches Medikament aus der Gruppe der DMARD verordnet. Methotrexat stört die Fähigkeit des Körpers, Folat zu verwerten. Dieses wichtige Vitamin der B-Gruppe stabilisiert die Psyche und ist an der Decodierung von Genen beteiligt, an Abbau und Ausscheidung von Toxinen, an der Energieerzeugung und an der Bildung roter Blutkörperchen sowie an vielen weiteren biochemischen Prozessen im Bereich der Methylierung. Daher behindert Methotrexat die Zellneubildung und trägt zum Zelltod bei. Es zielt zwar auf die Immunzellen ab, beeinträchtigt aber auch jede andere Körperzelle. Aus diesem Grund wird Patienten, die Methotrexat erhalten, immer auch Folsäure verordnet. Verbreitete Nebenwirkungen sind Läsionen im Mund, eine entzündete, brennende Zunge, Zahnfleischentzündung (Gingivitis), Übelkeit, Erbrechen und Durchfall, Appetitverlust, Halsschmerzen und Abgeschlagenheit.
Andere Wirkstoffe aus der Gruppe der DMARD sind Hydroxychloroquin, Sulfasalazin und Leflunomid. Hydroxychloroquin war ursprünglich ein Malariamittel und wird für gewöhnlich ergänzend zu Methotrexat genommen. Allein ist es wenig wirksam. Warum es die Symptome von Arthritis lindert, ist unklar. Vermutlich hemmt es Antikörperreaktionen und unterdrückt die Aktivität bestimmter Immunzellen. Es könnte auch einen positiven Einfluss auf die Darmflora haben. Normalerweise ist Hydroxychloroquin gut verträglich. Zu den möglichen Nebenwirkungen zählen Übelkeit und Erbrechen, Kopfschmerzen, Schwindel, Reizbarkeit, Muskelschwäche und potenzielle Netzhautschäden, die das Sehvermögen beeinträchtigen können, weshalb regelmäßige Augenarztbesuche erforderlich sind.
Zur zweiten Arzneimittelgeneration zählen die biologischen DMARD (Biologika oder Biosimilars). Dabei handelt es sich um gentechnisch erzeugte Stoffe, welche natürlichen Körpersubstanzen sehr ähnlich sind. Sie zielen auf Teile des Immunsystems ab, die Entzündungen fördern, darunter den Tumornekrose-Faktor (TNF)-alpha und Interleukin-2. Beispiele aus dieser Gruppe sind Rituximab und Abatacept. Biologika haben deutlich stärkere unerwünschte Wirkungen als konventionelle DMARD, weil sie aktiver in das Immunsystem eingreifen. Dadurch besteht ein erhöhtes Infektrisiko, und schlummernde Viren können reaktiviert werden, zum Beispiel das Windpockenvirus, das später eine Gürtelrose auslösen kann. Vor der Behandlung mit Biologika müssen verschiedene mögliche Infektionserkrankungen wie Tuberkulose oder eine Hepatitis B oder C ausgeschlossen werden, die dadurch wieder aktiv werden könnten. Die Therapie wird oft um Biologika ergänzt, sobald die Wirksamkeit von Methotrexat nachlässt. Untersuchungen zufolge reduziert eine derartige Kombinationstherapie bei etwa 50 Prozent der RA-Patienten die Symptome und beugt einer Verschlechterung des Gelenkzustands vor.
Bei den übrigen 50 Prozent ist sie jedoch nicht erfolgreich.19 Deshalb wird intensiv an weiteren Therapiemöglichkeiten geforscht. Die neueste Gruppe sind die Proteasom-Inhibitoren, eine Wirkstoffklasse, die auf die entzündungsfördernde Substanz NF-kappaB (engl. nuclear factor kappa B) abzielt und B-Lymphozyten im Plasma zerstört, die Immunzellen, die Antikörper erzeugen. Sie haben jedoch erhebliche Nebenwirkungen wie Taubheit und Kribbeln in Händen und Füßen, ein zahlenmäßiges Absinken der weißen Blutkörperchen, Durchfall und ein erhöhtes Risiko für schwere Infektionen. Da andere Therapien sicherer und wirksamer sind, werden sie für RA oder andere Arthritisformen derzeit noch nicht empfohlen.20
Es besteht eindeutig Bedarf für eine bessere Behandlung. Auch wenn konventionelle und biologische DMARD die Krankheit scheinbar zur Remission bringen, schwelen die Entzündungen weiterhin (wie der unsichtbare Teil des Eisbergs) in den Gelenken. Das erhöht das Rückfallrisiko. Zudem sprechen manche Patienten auf keines der genannten Mittel an. Auch sie brauchen andere Optionen. Hier setzt die funktionelle Medizin an. Inzwischen ist diese Erkenntnis auch in der Forschung angekommen, wo man sich auf die Behandlung der Darmbakterien konzentriert und Probiotika als alternative RA-Therapie einsetzt. Mehr dazu erläutere ich in Kapitel 5, „Die Verbindung zwischen Darm und Gelenken“.
Das medikamentöse Behandlungsziel: Remission
Unabhängig vom Behandlungsansatz sollte man als RA-Patient das Behandlungsziel und die Kriterien kennen, anhand derer festgestellt wird, ob jemand sich in Remission befindet. Denn daran erkennen wir, ob die Medikation reduziert oder gar abgesetzt werden kann. Laut Definition der konventionellen Medizin bedeutet „Remission“, dass die Arthritissymptome beziehungsweise die Laborwerte sich so verbessert haben, dass die Kriterien einer rheumatoiden Arthritis nicht mehr gegeben sind. Einerseits ist das großartig. Andererseits umfasst diese Definition nicht, dass die Entzündung oder die Arthritis wirklich verschwunden sind. Sie besagt lediglich, dass anhand der Kombination aus Symptomen und Blutwerten nichts mehr nachweisbar ist.
Die übliche Grundlage für die Beurteilung der Symptome, die Überwachung der Therapie und die Entscheidung, ob jemand in Remission ist, ist der DAS28. Der DAS28 (engl. Disease Activity Score) bestimmt anhand eines Punktwerts (score) die Krankheitsaktivität (disease activity) und stützt sich dazu auf drei Kriterien:
1. Die ärztliche Beurteilung der Anzahl der geschwollenen und druckschmerzhaften Gelenken in Händen, Handgelenken, Ellbogen, Schultern und Knien,
2. die allgemeine Einschätzung der Symptome durch den Patienten und
3. einen Laborwert zur Entzündungsaktivität (Erythrozytensedimentationsrate oder CRP-Wert).
Der Punktwert wird anhand einer komplexen Formel berechnet, für die glücklicherweise