Piattelli et al. beobachteten keine Knochenresorption, wenn der Mikrospalt 1,0 bis 2,0 mm über dem Alveolarkamm lag, und einen Knochenverlust von 2,1 mm, wenn er auf Höhe des Alveolarkamms lag27. Alle vorgenannten Studien erfolgten jedoch am Tiermodell, haben also keine sehr hohe Position in der Evidenzhierarchie (s. Einleitung). In klinischen Studien wurde bestätigt, dass es an Implantaten mit Mikrospalt und ohne stabile Implantat-Abutment-Verbindung zu einem krestalen Knochenverlust kommt, wenn sie auf Knochenniveau gesetzt werden. Linkevičius et al.28 führten eine kontrollierte klinische Studie durch, in der zwei Implantate ohne Platform-Switching nebeneinander gesetzt wurden. Das Testimplantat wurde etwa 2 mm suprakrestal gesetzt und das Kontrollimplantat auf krestaler Höhe. Das Setzen von Implantaten auf Knochenniveau ist ein Standardprotokoll, das von den meisten Herstellern und Studien empfohlen wird. Im Unterkiefer wurden nach zweimonatiger und im Oberkiefer nach viermonatiger Einheilungszeit festsitzende Metallkeramikrestaurationen eingegliedert. Die Ergebnisse zeigten, dass an den Kontrollimplantaten (d. h. jenen mit einem Mikrospalt auf Knochenniveau) nach einjähriger funktioneller Belastung ein Knochenverlust von 1,68 mm auftrat (Abb. 2-13). Wenn ein Implantat zu tief in den Knochen gesetzt wird, tritt nach der Restauration und schon vor der Kontrolle nach einem Jahr ein Knochenverlust auf (Abb. 2-14).
Abb. 2-13 (a) Krestaler Knochenverlust an einem Kontrollimplantat (links) und einem Testimplantat (rechts). (b) Position des Testimplantats (links) und des Kontrollimplantats (rechts). Das Kontrollimplantat wurde auf Knochenniveau gesetzt, sodass der Mikrospalt auf Höhe des Knochenkamms lag. Bei der Kontrolle nach einem Jahr wurde an dem auf Knochenniveau gesetzten Implantat ein Knochenverlust von bis zu 1,68 mm ermittelt. Dies belegt, dass der Mikrospalt ein wichtiger Faktor der krestalen Knochenstabilität ist (Abdruck mit frdl. Genehmigung von Linkevičius et al.28).
Abb. 2-14 (a bis c) Ein Mikrospalt zwischen Implantat und Abutment führt zur Knochenresorption, weil das Implantat zu tief in den Knochen gesetzt wurde. Die Bakterien haben direkten Kontakt mit dem Knochen und es kommt zu Mikrobewegungen am Mikrospalt, die ebenfalls zum Knochenverlust führen.
Suprakrestale Platzierung ohne Platform-Switching
Um einen krestalen Knochenverlust durch einen Mikrospalt zu verhindern, werden abhängig vom Implantatdesign zwei Lösungen vorgeschlagen. Zunächst kann es angebracht sein, ein Implantat mit einer gleich großen, nicht konischen Verbindung suprakrestal zu setzen29,30 (Abb. 2-15). Todescan et al.31 schlugen für Implantate mit Standardverbindung eine suprakrestale Platzierung vor, um den Abstand zwischen Mikrospalt und Knochen zu erhöhen und die krestale Knochenresorption zu reduzieren. Linkevičius et al.28 ermittelten an suprakrestal gesetzten Implantaten bei dickem gingivalem Biotyp einen Knochenverlust von 0,68 mm, der damit geringer ausfällt als bei krestaler Platzierung desselben Implantats. Die klinische Erfahrung zeigt also, dass sich nach auch nach 10 Jahren an suprakrestal gesetzten Implantaten stabiler Knochen findet (Abb. 2-16).
Abb. 2-15 (a) Wenn ein Implantat ohne Platform-Switching auf oder unter Knochenniveau gesetzt wird, liegt der Mikrospalt im Knochen, sodass es zu Mikrobewegungen und bakterieller Kontamination kommt. (b) Die suprakrestale Position des Implantats reduziert die schädigenden Effekte dieser Faktoren.
Abb. 2-16 (a bis c) Der Knochen reagiert auch nach 10 Jahren funktioneller Belastung gut auf das suprakrestale Implantat. Diese Position kann nur für Implantate mit Platform-Switching empfohlen werden.
Allerdings entsprechen 0,68 mm einer erheblichen Knochenresorption. Vermutlich tritt der Knochenverlust auch deshalb weiter auf, weil die suprakrestale Platzierung des Implantats die raue Implantatoberfläche exponiert, die eigentlich im Knochen versenkt sein sollte. Eine raue Oberfläche bedeutet ein erhebliches Risiko für Plaque-Akkumulation und -Adhärenz, wodurch es zur Entzündung der Gewebe und zum Knochenverlust kommen kann (Abb. 2-17). Daher muss der Hals suprakrestal gesetzter Implantate ohne Platform-Switching auf einer Länge von 0,5 bis 1 mm poliert sein.
Abb. 2-17 Manchmal kommt es an suprakrestal gesetzten Implantaten ohne Platform-Switching zum Knochenverlust. Der Mikrospalt war zwar isoliert, aber ein Vergleich der Röntgenaufnahmen nach dem Setzen (a) und bei der Kontrolle nach einem Jahr (b) zeigt einen Knochenverlust.
Platform-Switching
Der wichtigste Designfaktor von markteingeführten Implantaten ist das Platform-Switching. Laut den Befürwortern des Platform-Switching ist dieses Implantatmerkmal der wichtigste Faktor bei der Prävention von Knochenverlust, weshalb an Implantaten mit Platform-Switching kein Knochenverlust auftritt. Durch das Platform-Switching werden die Bakterien horizontal vom Knochengewebe weg und zum Implantat geleitet (Abb. 2-18 und 2-19). Damit wird ein ähnlicher Effekt erreicht wie bei dem Vorschlag, Implantate ohne Platform-Switching etwa 1 mm suprakrestal zu setzen, um den Mikrospalt zu isolieren, wobei jedoch der Mikrospalt in diesem Fall in horizontaler Richtung isoliert wird.
Abb. 2-18 (a) Ohne Platform-Switching gelangen die Bakterien aus dem Mikrospalt direkt in das Knochengewebe. (b) Platform-Switching ist von Vorteil, weil die Bakterien nach innen und vom Knochen weg geleitet werden. (c) Auch der Unterschied im Durchmesser ist beim Platform-Switching wichtig, da er erst ab 0,4 mm effektiv ist.
Abb. 2-19 Dieses Implantat mit Platform-Switching zeigt deutlich, wie die Implantat-Abutment-Verbindung zur Mitte verlagert wird. Wichtig ist auch, dass der Bereich der Horizontalverlagerung poliert ist, da dort das Einwachsen von Weichgewebe erwartet wird.
Beim Platform-Switching haben das Abutment oder der Aufbau einen geringeren Durchmesser als die Implantatplattform. Dadurch entsteht eine umlaufende horizontale Stufe, die eine horizontale Erweiterung der biologischen Breite ermöglicht. Das Platform-Switching soll den Mikrospalt der Implantat-Abutment-Verbindung vom vertikalen Knochen-Implantat-Kontaktbereich entfernen. Im Vergleich zum konventionellen restaurativen