Obligaciones de los Estados consagradas en instrumentos de derecho internacional público con respecto a la salud
Existen factores sociales, políticos, económicos, ambientales y culturales que ejercen gran influencia en el estado de la salud y en la calidad de vida de las personas. Son muchos los componentes que determinan nuestra salud: los niveles de pobreza y exclusión; el desempleo; la educación; el acceso a alimentos, agua potable e instalaciones sanitarias; la vivienda; el acceso a información; los grados de protección social; la discriminación por cuestiones de género, raza o edad; la inversión en salud pública, y la vulnerabilidad frente al cambio climático (Prosalus y Cruz Roja Española, 2014).
Dado lo anterior, las normas internacionales y los desarrollos que sobre estas han producido los órganos autorizados, se ha consolidado una doctrina con respecto a los contenidos del derecho y las correlativas obligaciones estatales para la materialización de dichos contenidos; por ello se continuará con el estudio de algunas de estas fuentes de derecho.
Sistema de la Organización de las Naciones Unidas
El primer pronunciamiento de la ONU relacionado con el tema es la Declaración Universal de Derechos Humanos. Esta norma internacional protege explícitamente el derecho a la salud en su artículo 2: “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios” (Organización de las Naciones Unidas, 1948, p. 2).
Posteriormente se dieron dos pactos que desarrollaron instrumentos para la protección y la garantía de los derechos, entre ellos la salud: uno recoge y regula los derechos civiles y políticos, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (PIDCP), y otro incluye los derechos económicos sociales y culturales, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) del cual se hablará más adelante. Ambos pactos obligan a los Estados parte a respetar, proteger y garantizar tanto los derechos civiles y políticos, como los derechos económicos, sociales y culturales, porque todos los derechos humanos están interrelacionados y son indivisibles. La diferencia esencial entre uno y otro pacto radica en las obligaciones que asumen los Estados al ratificarlos, como consecuencia de la diferente naturaleza de los derechos civiles y políticos, por un lado, y de los derechos económicos, sociales y culturales, por otro.
Visto esto, las obligaciones que resultan del PIDCP son obligaciones de carácter inmediato, es decir, desde el momento en que un Estado ratifica dicho tratado internacional tiene la obligación de respetar y promover todos los derechos reconocidos en él; en cambio, las obligaciones que emanan del PIDESC son de carácter gradual y progresivo, pues los Estados tienen que poner todos los medios a su disposición para, progresivamente, permitir el disfrute de los derechos económicos, sociales y culturales (Prosalus y Cruz Roja Española, 2014).
Además, existen otros tratados, como el Tratado sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Racial, la Convención de los Derechos del Niño o el Tratado para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer, que han complementado la protección de algunos derechos (Ministerio de Salud y de Protección Social, 2016).
Desarrollo del artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
Como se dijo, el PIDESC fue uno de los principales instrumentos internacionales que se dieron con respecto a los derechos humanos, y en el de la salud específicamente, su importancia se da en que no enuncia simplemente que la salud debe ser un derecho humano, sino que en su artículo 12 describe las obligaciones generales de los Estados parte frente a este derecho.
En primer lugar, se establece la salud como un derecho inclusivo, que no solo abarca la atención de salud oportuna y apropiada sino también los principales factores determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas; el suministro adecuado de alimentos sanos; una nutrición adecuada; una vivienda adecuada; condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva (Prosalus, 2010). Otro aspecto importante es la participación de la población en todo el proceso de adopción de decisiones sobre las cuestiones relacionadas con la salud en los planos comunitario, nacional e internacional.
Frente a su aplicabilidad y exigibilidad existen dos posturas. Una de ellas cuestiona la fuerza jurídica de los derechos económicos, sociales y culturales (DESC) ya que, como se dijo, son derechos de realización progresiva “que requieren la asignación de recursos y desarrollos legales, de manera que su satisfacción depende de la voluntad de los órganos políticos de decisión, en especial de los parlamentos” (Procuraduría General de la Nación, 2008, p. 29). Por otra parte, para la doctrina y para el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que es el órgano encargado de la supervisión del PIDESC, existen obligaciones que deben tener realización inmediata con respecto a algunos derechos sociales, y el hecho del concepto de progresividad no es óbice para excusar la inacción de los Estados, sino todo lo contrario; estos deben garantizar “condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad” (Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, 2000, p. 6). Por consiguiente, establece ciertos “elementos esenciales e interrelacionados, cuya aplicación dependerá de las condiciones prevalecientes en un determinado Estado Parte”:
→ Disponibilidad: hace referencia a que cada Estado debe contar con la infraestructura y la prestación de servicios suficiente e idónea para que la población goce de manera efectiva del derecho a la salud.
→ Accesibilidad: toda la población, sin excepción, debe tener las condiciones necesarias para acceder a los servicios de salud sin discriminación alguna; asimismo, tener acceso a la información sobre procedimientos, medicamentos, etc., es decir, que el Estado debe poner a disposición todos los medios necesarios para que las personas puedan gozar de su derecho a la salud en condiciones de equidad.
→ Aceptabilidad: los Estados deben propender por que en sus establecimientos y sus funcionarios respeten la diversidad cultural, religiosa, de minorías, pueblos y comunidades que hagan parte de su población.
→ Calidad: los establecimientos y servicios de salud deben ser los apropiados “desde el punto de vista científico y médico y ser de buena calidad”. Es decir, que se cuente con la mejor infraestructura, condiciones sanitarias adecuadas, personal capacitado, etc., todo para asegurar el máximo goce posible del derecho a la salud (p. 3).
En contraste, las obligaciones del Estado derivadas del PIDESC en relación con salud pueden sintetizarse en: 1) la de no discriminar, que consiste en que en el desarrollo progresivo de los derechos sociales las autoridades no pueden tomar medidas discriminatorias como excluir a ciertas poblaciones —de manera injustificada— de las prestaciones garantizadas; 2) la obligación de adoptar inmediatamente medidas, y hasta el máximo de los recursos disponibles, para lograr la plena realización de los derechos sociales; 3) la obligación de asegurar un contenido mínimo, lo cual mostraría que es posible distinguir en los derechos sociales dos tipos de contenidos, correspondiendo con un contenido básico o mínimo, el cual debe ser asegurado de manera inmediata por los Estados, y que estaría ligado al “derecho a la subsistencia”, en la terminología del derecho internacional de los derechos humanos, o al derecho al “mínimo vital”, y 4) la prohibición de retroceso, según la cual si el deber de los Estados es avanzar progresivamente en la realización de los derechos sociales, entonces las medidas que disminuyen una protección alcanzada en el pasado deben ser consideradas, al menos prima facie, como contrarias al PIDESC, por lo que solo serían válidas si las autoridades pueden justificar su necesidad tomando en consideración el conjunto de los derechos reconocidos por el mismo pacto (Procuraduría General de la Nación, 2008).
La legislación internacional ha desarrollado obligaciones de orden general y de orden específico, bajo los conceptos de progresiva efectividad y obligaciones de resultado, sobre cuyo cumplimiento el Estado se responsabiliza ante el control ciudadano e institucional y ante la vigilancia de los organismos internacionales. Las posibles limitaciones económicas no eximen al Estado de la