(отметить, у кого, какие)
Проявление органической недостаточности ЦНС у родственников _________________________________________________________
(указать, у кого)
а) Нарушение зрения
б) Нарушение слуха
в) Нарушение функций опорно-двигательного аппарата________
Патология речи у родственников (отметить, у кого):
_______________________________________________________
Дискалькулия
Наследственная отягощенность соматическими заболеваниями (отметить, какие и у кого)
_______________________________________________________
Ведущая рука:
у ближайших родственников (родители, братья, сестры)
правая, левая, амбидекстр_________________________
_______________________________________________________
у ребенка: правая, левая, амбидекстр
Особенности течения беременности и родов
От какой по счету беременности___________________________
Какой по счету ребенок__________________________________
Возраст родителей при зачатии данного ребенка:
1. отца______________________________________________
2. матери____________________________________________
Вредные привычки – курение (1), злоупотребление алкоголем (2),
лекарственными средствами (3)
• отца ______________________________________________
• матери____________________________________________
Течение данной беременности:
Токсикоз: – 1-й половины – легкий, умеренный, тяжелый 2-й половины – легкий, умеренный, тяжелый травмы, интоксикации, заболевания________________________
_______________________________________________________
Rh-фактор положительный, отрицательный, совместимость
наличие анемии (указать, на каком сроке)___________________
Течение родов:
роды – срочные, преждевременные, запоздалые, обезвоженные характер родов – самостоятельные, вызванные, оперативные продолжительность родов – физиологические, стремительные,
быстрые, затяжные
родовспоможение – стимуляция: механическая, химическая,
электростимуляция
наличие близнецовости: да, нет
Постнатальное состояние
Закричал – сразу, нет
Асфиксия: белая, синяя _____________________________________
Масса_____________________, рост__________________________
Приложен к груди на____________сутки, грудь взял хорошо (1),
вяло (2)
Выписан из роддома на_______сутки, задержан в роддоме из-за
состояния матери или ребенка_________________________________
_______________________________________________________
Отклонения в поведении в первые 3 месяца жизни
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Перенесенные заболевания
До 1 месяца________________________________________________
До года____________________________________________________
После года_________________________________________________
До 3-х лет_________________________________________________
После 3-х лет______________________________________________
Раннее психомоторное развитие
Держит голову______Ползает_____Сидит______Ходит_____
Первые зубы________________
Характер моторики: расторможен, дискоординация движений, заторможен, неповоротлив, трудности переключаемости движений.
Раннее речевое развитие
Гуление____Лепет____Первые слова____Первая фраза____
Грубые искажения звукослоговой структуры слова и аграмматизмы после 3-х лет _____________________________________________
Нарушения