Okresy noworodkowy i wczesny niemowlęcy predysponują do występowania fizjologicznego i objawowego refluksu żołądkowo-przełykowego [tab. 7.4].
Tabela 7.4. Czynniki predysponujące do refluksu żołądkowo-przełykowego w okresie noworodkowym
Rozpoznanie refluksu żołądkowo-przełykowego formułuje się przede wszystkim na podstawie wywiadu i obserwacji dziecka. Stosowane techniki diagnostyczne, które dokumentują refluks żołądkowo-przełykowy, są inwazyjne (np. pH-metria przełyku, badanie RTG, badanie scyntygraficzne, badanie endoskopowe, badanie manometryczne).
Ze względu na inwazyjność technik diagnostycznych należy w każdej sytuacji objawowego refluksu żołądkowo-przełykowego wdrożyć odpowiednie postępowanie terapeutyczne, a rozważyć zasadność wykonania badań diagnostycznych wtedy, gdy stosowane leczenie nie przyniesie oczekiwanych efektów.
Leczenie objawowego refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci najmłodszych obejmuje:
● utrzymywanie przez 24 godz. na dobę wysokiej (co najmniej 30°) pozycji ciała dziecka, również w trakcie przewijania;
● częste karmienia (co najmniej 10 na dobę) mniejszą objętością;
● stosowanie technik pielęgnacyjnych bez uciskania brzucha;
● w razie konieczności zagęszczanie stosowanych mieszanek lub odciągniętego pokarmu kobiecego (np. Nutritonem);
● rozważenie konieczności stosowania mieszanek bezlaktozowych w przypadku współistniejącej nietolerancji laktozy;
● stosowanie leków prokinetycznych.
Zaburzenia czynnościowe motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego zwykle mają niewielkie nasilenie, wyraźnie łagodnieją wraz z wiekiem i ustępują zwykle pod koniec 3. miesiąca życia.
7.4. Kolka jelitowa i nietolerancja laktozy
Zespół objawów kolki jelitowej jest zaburzeniem o charakterze czynnościowym. Wynika z zaburzeń pasażu gazów jelitowych i dojrzewania koordynacji motoryki przewodu pokarmowego.
Bardzo często zwiększone powstawanie gazów jelitowych wiąże się z nietolerancją laktozy. U większości noworodków donoszonych laktoza obecna w pokarmie z piersi jest trawiona w jelicie cienkim prawie w całości. Laktaza, enzym trawiący laktozę, jest enzymem adaptacyjnym, tzn. jego ilość zwiększa się wraz ze zwiększającą się z wiekiem podażą pokarmu. W przypadku gdy ilość enzymu trawiącego cukier jest zbyt mała, pojawiają się objawy będące następstwem fermentacji laktozy w jelicie grubym przez obecną tam florę bakteryjną.
Zasadniczo w przebiegu nietolerancji laktozy wyróżnia się 3 grupy objawów:
● objawy behawioralne, związane z zachowaniem się dziecka:
■ niepokój,
■ rozdrażnienie,
■ krzykliwość,
■ płaczliwość,
■ przerywany, niespokojny sen,
■ przerywane, niespokojne karmienia;
● objawy brzuszne:
■ wzdęcia,
■ wzmożone napięcie powłok brzusznych,
■ „piłeczkowaty” brzuch,
■ głośne przelewania, kruczenia,
■ często odchodzące duże ilości gazów;
● charakter stolców:
■ wodniste, luźne, tryskające, strzelające,
■ z domieszką śluzu,
■ o zielonym zabarwieniu i specyficznym kwaśnym zapachu.
Zwykle objawy nietolerancji laktozy przypominają zespół objawów kolki jelitowej. Jeśli pojawiają się w 3.–4. tygodniu życia, nie utrzymują się dłużej niż do końca 3. miesiąca życia. Wczesna kolka, nasilone objawy nietolerancji laktozy, obserwowane w 1.–2. tygodniu życia, utrzymywać się mogą do końca 6.–7. miesiąca życia z wyraźną tendencją do łagodnienia objawów wraz z wiekiem.
Nietolerancję laktozy, ze względu na niedobór laktazy, stopień nasilenia i czas utrzymywania się objawów, można podzielić na 3 rodzaje:
● przejściowa noworodkowa nietolerancja laktozy – najczęściej występująca postać nietolerancji laktozy, ustępująca zwykle w 3. miesiącu życia;
● opóźnione dojrzewanie laktazowe – objawy kliniczne z tendencją do powolnego łagodnienia, mogą występować do końca 3. roku życia;
● hipolaktazja – genetycznie uwarunkowany niedobór laktazy, w którym stopień nasilenia objawów, zwłaszcza u dzieci starszych i osób dorosłych, zależy od ilości wypitego mleka.
Postępowanie terapeutyczne przy nietolerancji laktozy jest łatwe w przypadku karmienia pokarmem sztucznym. W zależności od stopnia nasilenia objawów należy zastosować mieszanki bezlaktozowe lub hipolaktozowe. Najwięcej problemów sprawiają noworodki i niemowlęta, które mają nietolerancję laktozy i są karmione naturalnie. W takiej sytuacji, gdy głodne dziecko zaczyna ssać, dochodzi do rozciągania żołądka, co wyzwala i nasila jelitowe odruchy motoryczne. Wzmożona perystaltyka jelit wypełnionych gazami powoduje pojawienie się bólu kolkowego o zmiennym nasileniu, niepokój i przerywane płaczem karmienie. Niekiedy udaje się złagodzić objawy kolki, odciągając przed karmieniem pierwsze porcje pokarmu (bogate w laktozę).
Jeśli objawy nietolerancji laktozy są bardzo nasilone, można do odciągniętego pokarmu z piersi dodać laktazę w postaci farmaceutyku i po odpowiednim czasie podać pokarm zawierający zmniejszone ilości laktozy. Istnieje możliwość podawania dziecku preparatu zawierającego laktazę (Delicol) bezpośrednio przed karmieniem. Dzieci z problemami kolkowymi powinno się kilka razy dziennie, między karmieniami, układać na brzuchu. Pozycja ta ułatwia odejście gazów przed kolejnym karmieniem. Korzystne jest również odpowiednie masowanie brzucha w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara.
7.5. Alergia pokarmowa
Alergia pokarmowa jest niepożądaną reakcją organizmu, która wynika z odpowiedzi immunologicznej na określony pokarm. Objawy mogą być wywołane przez 1, 2 lub kilka antygenów pokarmowych. Zwykle alergię charakteryzują:
● stopniowe narastanie objawów (różna dynamika narastania u różnych dzieci);
● zmienność nasilenia (okresy pogorszenia i remisji);
● zmiana wiodącego objawu klinicznego wraz z wiekem dziecka.
Tabela 7.5. Prawdopodobieństwo wystąpienia choroby alergicznej w zależności od obciążenia rodzinnego
Szczególnie predysponowane do wystąpienia alergii pokarmowej są noworodki obciążone rodzinnym wywiadem atopowym [tab. 7.5]. Obciążenie rodzinne nakłada się na uwarunkowania okresu okołoporodowego. U noworodka, a zwłaszcza wcześniaka, występują:
● zmniejszona integralność błony śluzowej przewodu pokarmowego (zwiększona przepuszczalność dla antygenów);
● mniejsze wydzielanie żołądkowe;
● słabsza motoryka przewodu pokarmowego;
● mniejsze wydzielanie śluzu jelitowego;
● mniejsza ilość bakterii w przewodzie pokarmowym.
Wszystkie