На генераторах имелись зеленые бирки. Технически такая зеленая бирка означает «ремонтопригодный», однако непонятно, что именно под этим имели в виду сами техники. Сотрудник, которому было поручено «разобраться» с устройствами, подумал, что бирки означают «необслуживаемые» или «не подлежащие обслуживанию». Другой сотрудник заполнил транспортно-сопроводительную накладную и поставил кавычки вокруг слов «5 коробок» и «пустые». У него просто была такая привычка – заключать слова в кавычки.
И вот эти коробки последовательно перемещались внутри системы – от техников к другим сотрудникам, от работников аэропорта до багажного отсека авиалайнера. Команда самолета не обнаружила проблему, и командир воздушного судна Кьюбек подписала полетные документы. «В результате пала последняя линия обороны пассажиров, – писал Лангуиш. – Им не повезло, и система убила их».
Расследования аварий поезда № 112 в вашингтонском метро и рейса 592 авиакомпании Valujet показали, что обе катастрофы произошли по одной и той же причине: возрастающей сложности наших систем. Когда поезд № 112 врезался в другой состав, продюсер радиокомпании National Public Radio Жасмин Гарсд{9} находилась за несколько вагонов от головного. «Столкновение было похоже на то, как если бы очень быстрое кино неожиданно остановилось с ужасным скрежетом, – вспоминала она. – Я думаю, в такие моменты каждый осознает две вещи: как мы малы и уязвимы в этом мире гигантских машин, которые сами же и построили, и насколько слабо мы осознаем эту уязвимость».
Но существует надежда. За последние несколько десятков лет наши знания сложности систем, организационного поведения и когнитивной психологии показали нам путь к постижению того, как маленькие ошибки перерастают в огромные неудачи. Мы начинаем не только осознавать, как случаются все эти инциденты, но и понимать, как небольшие шаги могут предотвращать их. В мире есть группа компаний, исследователей и команд, которые ведут поиск революционных способов предупреждения катастроф. И для этого не нужны самые продвинутые технологии или миллионные бюджеты.
Весной 2016 года мы организовали выступление Бена Бермана перед аудиторией, которой интересны уроки авиации, применимые в сфере управления рисками. Это была очень разноплановая аудитория: работники кадровых подразделений, государственные служащие, предприниматели, врачи, сотрудники некоммерческих организаций и юристы и даже кое-кто из сферы моды. Дело в том, что уроки Бермана размывают границы между сферами человеческой деятельности. «Сбои в работе систем, – говорил Берман своим слушателям, – невероятно дорого обходятся и часто недооцениваются. Вы наверняка столкнетесь с ними в вашей карьере или личной жизни». Здесь Бен сделал паузу и внимательно посмотрел на аудиторию: «Я думаю, что хорошая новость