2) низкая толерантность к физической нагрузке (депрессия сегмента ST возникает при ЧСС 7 120 в 1 мин, сохраняется 6 мин и более после прекращения нагрузки, сопровождается снижением АД на 10 мм рт. ст. и более и/или желудочковыми нарушениями ритма);
3) большие или множественные дефекты перфузии при сцинтиграфии миокарда во время нагрузки, поглощение индикатора легочной тканью, постнагрузочная дилатация левого желудочка;
4) нарушение сократимости более чем двух сегментов стенки левого желудочка при выполнении стресс-эхокардиографии после введения добутамина в низких дозах (710 мкг/кг/мин) или при ЧСС < 120 в 1 мин.
Селективная коронароангиография является «золотым стандартом» в выявлении и оценке распространенности и тяжести атеросклеротического поражения коронарных артерий.
Показаниями к коронароангиографии при стабильной стенокардии являются:
1) тяжелая стенокардия III – IV функционального класса, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;
2) признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;
3) наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма;
4) прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;
5) раннее развитие тяжелой стенокардии (III функционального класса) после инфаркта миокарда и реваскуляризации миокарда (до 1 мес.);
6) сомнительные результаты инвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).
Показаниями к коронароангиографии при нестабильной стенокардии являются:
1) наличие признаков плохого прогноза, неэффективность терапии;
2) выраженная дисфункция левого желудочка (фракция выброса < 35 %);
3) наличие жизнеопасных желудочковых аритмий;
4) операция (процедура) реваскуляризации миокарда в анамнезе.
Диагноз. Тактика обследования больного с хронической ИБС определяется клиническими особенностями и степенью тяжести стенокардии, возрастом пациента и характером сопутствующей патологии (табл. 1.20).
Таблица 1.20
Априорная вероятность диагноза хронической ИБС в зависимости от характера боли в грудной клетке, %
Если по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС превышает 85 %, дополнительные исследования для уточнения диагноза можно не проводить, а сразу приступать к оценке риска осложнений, выбору и проведению лечения. В случаях когда по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС не превышает 15 %, следует заподозрить заболевание сердца неишемической природы или некардиальные причины симптомов. Пациентам