Клинический опыт, накопленный моими коллегами и мной в нашей клинике в ходе лечения пациентов с хронической депрессией при выраженной склонности к руминативному мышлению за последние 20 лет, позволил сделать вывод о том, что классический подход КПТ депрессии (Beck et al., 1979) иногда может быть эффективным, но он имеет ряд ограничений и трудностей.
Во-первых, фокусирование на процессе изменения мыслей не является эффективным при работе с сильным и привычным потоком негативных мыслей, характерных для депрессивной руминации. Попытка остановить одну мысль не препятствует всему потоку руминации, потому что за первой негативной мыслью просто следует другая – из общей цепочки, часто в виде мысли «Да, но…».
Клинический опыт использования классического подхода КПТ с пациентами, которые руминируют, может напоминать попытку остановить водопад, поймав одну каплю воды зараз. Трудность изменения руминации полностью согласуется с ее концепциями как привычного ответа (Nolen-Hoeksema, 1991). Ведь привычки, как утверждается, трудно изменить, меняя убеждения. Наш опыт показал, что диспутирование мысли может быть полезным при руминации, но только в двух конкретных обстоятельствах: когда пациент улавливает начало цепочки руминативных мыслей и пресекает ее в зародыше. И в качестве альтернативы, если пациенты осознанно практиковали диспутирование мыслей, так что оно само по себе стало привычкой и могло вытеснить привычку к руминативному мышлению.
Во-вторых, диспутирование мысли как таковое может стать еще одним триггером для руминации. Например, как только вы успешно продиспутировали доказательство отрицательной автоматической мысли у пациента с депрессией, он может затем остановиться на мысли «Почему я не мог сделать это раньше?», или: «Почему я такой глупый?». Тогда цикл повторяющегося мышления прекращается – и возобновляется снова.
Мы предположили, что для эффективного лечения руминации пациентам может быть лучше отстраниться от самого мыслительного процесса, а не от какой-либо отдельной мысли.
В-третьих, с пациентами, имеющими выраженную склонность к руминативному мышлению, любая форма обсуждения и спора может перейти в обсуждение того, что произошло и что это может означать для пациента. Когда так происходит, легко попасть в ловушку руминирования вместе с пациентом, где последовательности негативного мышления неоднократно и подробно обсуждаются без каких-либо терапевтических изменений. Пациенты, которые руминируют, тоже испытывают сильную потребность размышлять и разговаривать о причинах, смыслах и последствиях их симптомов и трудностей. Подобные размышления и разговоры могут с легкостью стать фокусом терапевтической сессии, когда каждую неделю пациент еженедельно вспоминает о новых трудностях, которые можно обсудить. Одним из показателей такого «коруминирования» является осознание того, что значительная часть терапевтической сессии прошла без какого-либо ощущения прогресса.