ФАА сертифицировало систему MCAS и ее активацию с помощью одного датчика, основываясь на предварительном «анализе безопасности системы», который компания Boeing предоставила надзорным органам. Но впоследствии инженеры Boeing сделали MCAS более мощной и интенсивной – без обновления сертификационных документов ФАА. К тому времени, когда самолеты были доставлены заказчикам, MCAS могла перемещать хвост в четыре раза дальше, чем предполагалось изначально, и могла автоматически перезагружаться, снова и снова опуская нос самолета, даже когда пилот поднимал его. Согласно показаниям руководства Boeing, летный экипаж уже был обучен обращению с тем, что называется «неуправляемым стабилизатором», – по сценарию, при котором нос самолета также опускается. Из-за этого руководство Boeing «предположило», что пилоты будут реагировать на ошибочную активацию MCAS и решат эту проблему таким же образом: щелкнут переключателями на панели управления и отключат эту систему[55].
Ошибочные предположения Boeing привели к нескольким неверным шагам. Во-первых, эти предположения были основаны на том факте, что в ходе испытаний опытные пилоты Boeing смогли распознать опасность заваливания носа, щелкнуть переключателями и взять под контроль самолет за четыре секунды. Но при испытаниях не учитывались хаотические ситуации в кабине или другие возможные переменные. Национальный совет по безопасности на транспорте США (NTSB) указал в своем официальном отчете за 2019 год, что ФАА должно разработать новые стандарты проектирования и потребовать внедрения бортовых диагностических инструментов для повышения эффективности пилотирования. Национальный совет также отметил, что «отраслевые эксперты обычно признают, что система самолета должна быть спроектирована таким образом, чтобы последствия любой ошибки человека были ограничены»[56].
Кроме того, компания Boeing с одобрения ФАА поставила самолеты Max (с активацией MCAS одним датчиком) без дополнительной подготовки пилотов и без упоминания MCAS в руководстве по эксплуатации. Первый пилот в отставке Чесли «Салли» Салленбергер, прославившийся тем, что в 2009 году благополучно посадил самолет на воды реки Гудзон в Нью-Йорке, в июне 2019 года объяснил подкомитету конгресса: «Я сомневаюсь, что до этих происшествий кто-либо из пилотов американских авиакомпаний сталкивался с подобным сценарием при обучении на тренажерах»[57]. Он также настаивал на том, что нельзя заставлять пилотов компенсировать «внутренние дефекты» в конструкции самолета.
В этом случае причина принятия неверных решений отчасти кроется в том факте, что ФАА наделяло Boeing все большими и большими полномочиями в отношении сертификации безопасности. Смысл в том, чтобы привлекать к этому инженеров компании, в какой-то мере есть[58]. У Boeing достаточно опыта, чтобы помогать ФАА с отдельными аспектами, на которые у последнего нет ресурсов или времени. Первоначально инженеры по сертификации назначались ФАА, подчинялись непосредственно своим коллегам в ФАА и получали оплату от Boeing. Но в 2004 году система изменилась