В вопросах безопасности фатализм ведет к фатальным последствиям – иногда не только для отдельных компаний, но даже для целых отраслей. Крупные катастрофы, подобно пожару на платформе Deepwater Horizon или аварии на АЭС в Чернобыле или Фукусиме, часто затмевают суть дела – они случаются так редко, что, несмотря на колоссальные последствия, часто воспринимаются как абстрактная страшилка, нечто, что происходит на экране телевизора, но не в реальной жизни.
Подавляющее большинство происшествий на производстве редко попадают на первые полосы газет. Но совокупный ущерб, который они наносят, не очень отличается от того, который нанесла техногенная катастрофа в Бхопале или кораблекрушение танкера Exxon Valdez. Вот лишь три примера, иллюстрирующие основные категории потерь, которых можно избежать.
Охотское море. Сергей Михайлович – опытный оператор по добыче нефти и газа с двадцатилетним стажем. И не просто опытный, а профессиональный, внимательный, дисциплинированный. Человек, который строго выполняет инструкции, – явление, которое до поры до времени на объекте встречалось нечасто. Я указываю эти подробности, чтобы вы поняли: то, что произошло, не следствие традиционного подхода «прочитал инструкцию – расписался – и забыл». Или короче: «расписался – и забыл». И даже добросовестный работник может ввергнуть компанию в громадные убытки из-за недостатков в системе управления безопасностью.
С платформы на берег нефть и газ перекачиваются двумя экспортными насосами. Им помогают три бустерных насоса, задача которых состоит в том, чтобы подкачивать добытое сырье к экспортному.
Сергей Михайлович должен выполнить операцию, которая выполняется раз в месяц и которую он, соответственно, за 20 лет делал уже сотни раз: нужно включить один бустерный насос, который стоял в резерве, и выключить другой, действующий, для проведения на нем профилактики или ремонта. Он работает за панелью управления платформой в диспетчерской и приступает к работе. Все идет по плану – руки словно сами собой нажимают кнопки и тумблеры. Включение резервного насоса – сделано. Отключение действующего – готово… В этот момент в диспетчерскую кто-то заходит. Они перекидываются парой фраз по какому-то вопросу. Сергей Михайлович возвращается к работе, но совсем забыл о том, где именно и на чем именно он остановился. И машинально отключает насос, который только что включил. Не помогло даже выскочившее предупреждение системы: «Вы выключаете работающий насос», –