5.6 Normierung der ISR-Skala somatoforme Störungen
5.7 Normierung der Essstörungsskala
5.8 Normierung der Gesamtskala
5.9 Zusammenfassung der Cut-off-Werte der ISR-Skalen
6 Veränderungssensitivität des ISR
6.1 Effektstärken des ISR in bisherigen Evaluationsstudien
6.2 Reliable Change Index
7 Literatur
8 Anhänge
8.1 Anhang I: Bewertung der psychischen Syndrome des ICD-10, die für Patienten-Selbstratings geeignet sind 8.2 Anhang II – Skalenmittelwerte der ISR-Skalen
8.3 Anhang III- Verteilungen der ISR-Items
9 Fußnoten
1. Konstruktion des Instruments
1.1 Vorüberlegungen
In der Medizin - und damit auch in der Psychosomatik und Psychotherapie - nimmt die Erfassung von Symptomen, insbesondere als diagnostisches Zeichen für das Vorliegen einer Erkrankung (Uexküll & Wesiack, 2003), einen besonderen Stellenwert ein. Das Symptom als „vom Betroffenen angegebenes, subjektives Erkrankungszeichen“ (Pschyrembel, 2007) sowie als „vom Experten erfasste, objektivierte Beschwerde“ (Stieglitz, 2008) wird von Patienten, Angehörigen, Behandlern und Kostenträgern1 jeweils als mehr oder minder relevant erachtet.
Patienten und Angehörige: Die Symptomwahrnehmung wird vom Patienten als erster Hinweis für das Vorliegen einer Erkrankung betrachtet und führt in der Regel zur Inanspruchnahme medizinischer oder psychotherapeutischer Leistungen (Tritt et al., 2010a). Darüber hinaus dient die subjektiv wahrgenommene Änderung von Symptomen als Grundlage zur Beurteilung des Behandlungserfolges aus Sicht der Patienten und Angehörigen.
Behandler: Zum einen ist die Symptomerfassung für behandelnde Ärzte und Therapeuten die Grundlage der Syndromzuordnung (Syndrome sind laut Pschyrembel (2007) ein Symptomkomplex, d.h. eine spezifische Bündelung von Symptomen), des psychopathologischen Befundes, der Diagnosen und damit auch der Klassifikation (Stieglitz, 2008). Zum anderen dient die Erfassung von Symptomen auch der Beurteilung therapeutisch induzierter Veränderungen (Verbesserungen und Verschlechterungen) und ermöglicht so eine Abbildung medizinischer und psychotherapeutischer Effekte (Hill & Lambert, 2004). Während die unterschiedlichen psychotherapeutischen Schulen teils verschiedene Vorstellungen darüber haben, welche Funktion(en) und damit welche Relevanz man Symptomen zusprechen sollte, besteht doch eine gewisse Einigkeit darüber, dass sie diagnostisch zumindest beachtenswert sind.
Kostenträger: Für die Kostenträger spielt die Patientenperspektive eine gewichtige Rolle (s.o.). Darüber hinaus besteht zumindest in der Bundesrepublik Deutschland nach SGB V (Bundesministerium der Justiz: http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/) für alle gesetzlich Versicherten die Leistungspflicht seitens der gesetzlichen Krankenkassen2, wenn eine Störung mit Krankheitswert vorliegt. Generell wird dies durch die ärztliche bzw. psychotherapeutische Vergabe einer ICD-10-Diagnose (Dilling et al., 2005) bestimmt. Dabei wurde bei der Formulierung des ICD-10, Kapitel V (für psychische Störungen), ein kriterienorientierter Ansatz gewählt, der die Diagnosevergabe auf einfach beobachtbare und explorierbare psychopathologische Zeit- und Verlaufskriterien gründet. Die meisten dieser Diagnosekriterien stellen Symptome dar (Freyberger & Stieglitz, 1996). Insbesondere stellt das ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation ein überwiegend symptom-orientiertes Klassifikationssystem dar, das auf weltweitem Konsens aufbaut (Tritt et al., 2008). In anderen Ländern ist der Umfang der Leistungspflicht von den jeweiligen gesetzlichen und versicherungsrechtlichen Bestimmungen abhängig.
Alle diese Faktoren dürften wichtige Gründe dafür sein, warum sich die Symptomerfassung im Rahmen der Diagnostik und Bewertung psychologischer Störungen derartiger Beliebtheit erfreut und vermutlich der am häufigsten erfasste Aspekt in diesem Kontext ist. Um eine Vergleichbarkeit zwischen den Patienten zu erzielen, bedarf es jedoch noch der fundierten, standardisierten Symptomerhebung, die häufig auf der Basis von psychometrischen Selbstratings durch die Betroffenen stattfindet, da dies die ökonomischste Bewertungsform ist. Entsprechend haben solche Ratings längst Eingang in die Routineversorgung gefunden (von Heymann et al., 2003; Tritt et al., 2007).
Sowohl in der Psychotherapieforschung als auch in der klinischen Routine wird häufig der Ressourcenverbrauch beklagt, der mit dem Einsatz umfangreicher psychometrischer Tests im Rahmen der Forschung sowie der gesetzlich geforderten Qualitätssicherung verbunden ist. Dies gilt insbesondere dann, wenn zugleich störungsübergreifende als auch störungsspezifische Erfassungsinstrumente eingesetzt werden (Herzog, Stein & Wirsching, 2000; Kazdin, 1994). Die jeweilige Störung sollte am besten störungsspezifisch erfasst werden, z.B. bei Essstörungspatienten, sollte ein Instrument zur Erfassung der Symptomatik der Essstörung eingesetzt werden, denn es macht keinen großen Sinn, Symptomveränderungen bei einer Essstörungsbehandlung einzig beispielsweise mit einer Angst- oder Depressionsskala zu messen. Komplizierter wird die Lage, wenn man alle komorbiden psychischen Störungen evaluieren will, wofür – je nach Interesse und Fragestellung - einiges spricht: In der Regel weisen die Patienten insbesondere im stationären Bereich mehr als eine psychische Diagnose auf (z.B. bei einer größeren psychosomatischen Stichprobe (Tritt et al., 2003) wiesen die Patienten im Schnitt 2,1 F-Diagnosen auf und in einer größeren psychiatrischen Stichprobe (Härter et al., 2004) hatten die Patienten durchschnittlich 2,24 F-Diagnosen ) und je mehr komorbide F-Diagnosen die Patienten hatten, desto aufwändiger und länger war deren Behandlung in der Regel (von Heymann et al., 2003). Sich alleine auf die psychische Hauptdiagnose zu beschränken, ist nicht immer die Lösung, da der Therapieschwerpunkt während der Behandlung wechseln kann und der mit der Komorbidität verbundene erhöhte Ressourcenverbrauch nicht ausreichend berücksichtigt würde. Weiterhin ist problematisch, dass der volle Umfang psychischer Komorbidität häufig erst einige Zeit nach Beginn einer Therapie zum Vorschein kommt und eine verspätete Erfassung der Aufnahmesymptomatik die Beurteilung von therapeutisch induzierten Veränderungen verfälschen würde. Auch dürfte das Ausfüllen mehrerer Fragebögen gerade Patienten mit erhöhter Komorbidität überfordern und der organisatorische Aufwand, für jeden Patienten bei der Aufnahme ein maßgeschneidertes Paket an Fragebögen zu schnüren, scheint für den klinischen Alltag auch nicht sonderlich praktikabel zu sein. Dies dürften die Gründe für die Beliebtheit von syndromübergreifenden Fragebögen, wie z.B. der Symptom-Check-Liste -90-R sein.
Nach unseren Ausgangsüberlegungen sollte ein möglichst umfassendes, symptomübergreifendes und ressourcenschonendes Instrument für die Symptomratings durch die Betroffenen geschaffen werden, denn das Instrument sollte sich u.a. für den flächendeckenden Einsatz im Rahmen der Qualitätssicherung (Tritt et al., 2007) eignen. Im Idealfall würde man pro Syndrom mit jeweils einem Screening-Item starten. Wenn dieses Item Hinweise auf eine symptomatische Belastung liefert, könnte man im Rahmen des adaptiven Testens weitere Items zur Evaluation dieses Syndroms anschließen, um eine ausreichende Bewertung des Syndroms zu gewährleisten. Auf diese Art und Weise sollten dann alle Syndrome in der gewünschten Detailliertheit evaluiert werden. Leider ist dies einfacher gesagt als getan: Zur Umsetzung eines derartigen Vorgehens müssten Screening-Items mit ausreichender Sensibilität und Sensitivität zur Verfügung stehen. Konzeptuelle Vorüberlegungen sowie einige empirische Voruntersuchungen ergaben, dass dieser Ansatz nicht mit der angestrebten Qualität zu verwirklichen war (Zacharias, 2006). Darüber hinaus musste noch konstatiert werden, dass weder alle relevanten Syndrome noch Symptome für die Selbstratings durch Patienten geeignet sind, was ein weiteres Problem für dieses Vorgehen darstellen würde. Entsprechend dieser Einschränkungen sollte ein möglichst qualitativ hochwertiges, kurzes und ökonomisches Selbstrating-Instrument für die Symptomevaluation entwickelt werden, das sich auf die psychischen Syndrome beschränkt, die sich ausreichend gut für die