Diversos estudios han demostrado que en torno al 25% de las diferencias se deben a factores genéticos (Wilcox et al., 2003), mientras que el otro 75 % se debe, en gran parte, al resultado de los hábitos de la persona y los factores a los que ha sido expuesta a lo largo de su vida, incluyendo la posición social en la que nació el individuo (Bauman et al., 2016).
Por tanto, y como analogía al modelo propuesto por Grossman, la inversión para mejorar el stock de salud en poblaciones de edad más avanzada debería centrarse en la capacidad intrínseca. En un primer momento la disminución de la capacidad intrínseca no se ha visto acompañada de una caída sustancial de la reserva funcional y, por tanto, la situación es reversible y la autonomía funcional aún es relevante. Si no se interviene y se permite que se agrave la pérdida de capacidad intrínseca, aparece la discapacidad significativa, que es difícilmente reversible. El primer estado correspondería a lo que se denomina fragilidad, mientras que el segundo corresponde ya a la dependencia. Si se quiere actuar en la prolongación libre de discapacidad, habrá que poner el foco en los estados iniciales del proceso discapacitante, de la pérdida de capacidad intrínseca, esto es, en la fragilidad. Sin que ello suponga no paliar en la medida de lo posible los efectos de la discapacidad, pero sabiendo que las posibilidades de recuperación son en muchos casos escasas.
Figura 4: Capacidad intrínseca, por quintil de riqueza y edad (Fuente: OMS, 2015)
Nota: las cifras más altas indican un mejor estado de salud
De similar modo, la edad ha sido tradicionalmente vinculada con una mayor demanda y utilización de recursos sanitarios y no sanitarios con su consiguiente gasto incremental, siendo considerado el envejecimiento como un problema para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios y de servicios sociales como los conocemos hoy en día. Dentro del marco teórico de uso y gasto sanitario desarrollado por Meijer et al. (2013), la edad aparece como uno de los factores predisponentes, siendo estos definidos como aquellos que reflejan la predisposición del individuo hacia el uso de recursos sanitarios y no sanitarios. Sin embargo, es de reseñar que, habiendo otros dos tipos de factores, los capacitantes (los recursos disponibles para satisfacer una necesidad sanitaria, como renta del hogar o seguro sanitario) y los de necesidad (aquellos que conforman el motivo por el que el individuo, debido a los otros factores, solicita atención sanitaria, como el estado de salud, la discapacidad o el tiempo hasta la muerte), la edad aparece solo como factor predisponente, pero no de necesidad, dando pie a la idea de que no es la edad per se la que predice un mayor uso y gasto sanitario, sino algunos de los factores que se asocian a ella. Así, numerosos trabajos en las dos últimas décadas han tratado de abordar qué papel juega realmente la edad en el gasto sanitario, refiriéndose a ello como “cortina de humo” en la literatura relacionada (Zweifel et al., 1999), resaltando, frente a la edad, el papel de la proximidad hasta la muerte. Sin embargo, otros autores han establecido que puede no ser suficiente controlar por el tiempo hasta la muerte cuando se analizan los costes sanitarios y no sanitarios en poblaciones envejecidas (Zweifel et al., 2004), siendo la morbilidad (Carreras et al., 2018; Hazra et al., 2018; Howdon & Rice, 2018) o la discapacidad (de Meijer et al., 2011; Hazra et al., 2018) los principales elementos predictores de mayor utilización y gasto de recursos, tanto sanitarios como no sanitarios.
5. Carga económica asociada a la población mayor
En línea con lo anterior y aunque existen enfermedades devastadoras que condicionan sustancialmente la autonomía de las personas a cualquier edad, la evidencia demuestra que la prevalencia de los problemas asociados a la discapacidad y dependencia se concentran fundamentalmente en la población de edad avanzada. Así, la discapacidad y dependencia son dos estados que, en la mayoría de las ocasiones (especialmente cuando se trata de población en edad avanzada), vienen precedidos por otro síndrome conocido como fragilidad. En este sentido y como se ha desarrollado en el segundo apartado de este capítulo, debido al continuo y progresivo cambio demográfico que la sociedad está experimentando, el número de personas mayores frágiles y con enfermedades crónicas discapacitantes aumentará sustancialmente en los próximos años si no se interviene sobre ellas. Además, estas personas mayores y frágiles estarán en riesgo de desarrollar ciertas limitaciones para realizar las actividades básicas de la vida diaria, lo que provocará un incremento en la demanda de cuidados personales (cuidados de larga duración tanto profesionales como no profesionales).
Es en este contexto donde surge la necesidad de analizar si existe una asociación entre la demanda de recursos (sanitarios y no sanitarios) y, por consiguiente, en su coste, y la población mayor. Analizar el impacto económico de los tres componentes fundamentales asociados a la población mayor: deterioro funcional (desde la fragilidad a la discapacidad y dependencia absolutas), enfermedades crónicas más prevalentes en poblaciones de edad avanzada y cuidados de larga duración (cuya demanda se concentra fundamentalmente en este grupo de población), se ha convertido en un nicho de investigación con un interés cada vez más creciente entre la sociedad científica. Ello permitiría conocer el verdadero impacto económico que la población mayor supone para la sociedad en general y para los sistemas de salud, en particular.
5.1. Coste y fragilidad
Si bien el espectro del deterioro funcional abarca, como ya se ha comentado, desde la fragilidad a la dependencia grave, nos vamos a centrar en los costes asociados a la fragilidad por dos razones fundamentales. La primera es que los costes de la dependencia han sido ya extensamente tratados en la literatura tanto sanitaria como económica, mientras que los costes de la fragilidad solo han sido muy recientemente abordados y, aun hoy día, de manera muy preliminar e insuficiente. La segunda razón es que mientras que la discapacidad es difícilmente reversible, y por tanto los costes a ella asociados difícilmente modificables, la fragilidad sí puede revertirse y, en consecuencia, los gastos derivados de ella son evitables total o parcialmente.
Como se acaba de comentar, pocos son los estudios de costes que han analizado el impacto económico de la fragilidad en la población mayor. No obstante, todos ellos llevan a la misma conclusión: la fragilidad es un síndrome ligado a un importante impacto económico en la sociedad. Más concretamente, un estudio llevado a cabo en España concluye que, en términos medios, el coste asociado al uso de los recursos sanitarios en personas mayores es de 1.922 €/año durante 2013. Sin embargo, este coste varía sustancialmente si consideramos el grado de fragilidad que padecen. Así, los participantes frágiles tenían un coste total promedio de recursos de salud de 2.476 €/año, los pre-frágiles 2.056 €/año y los robustos (no frágiles) de 1,217 €/año (García-Nogueras et al., 2017). Además, el estudio también sostiene que el 67% del coste total se asocia al coste de ingreso hospitalario, el 29% al coste de visitas a especialistas y el 4% al coste de visitas de urgencia. Por su parte, los costes directos sanitarios fueron de 592 €/año y 458 €/año más altos en participantes frágiles y pre-frágiles, respectivamente, que en los no frágiles.
Los resultados del estudio español van en línea con los obtenidos en un estudio alemán, con la cohorte ESTHER, longitudinal y con un seguimiento durante 3 años (desde julio 2000 hasta diciembre 2002) de personas mayores de 60 años. El principal aporte de este estudio con respecto al anteriormente mencionado es que tiene en cuenta no solo los costes directos sanitarios (tales como hospitalizaciones, medicamentos, pruebas médicas y visitas de atención primaria y especializada), sino también los costes directos no sanitarios (como son los cuidados profesionales y no profesionales). Los autores concluyen que el coste asociado a las personas clasificadas como no frágiles no difiere mucho del coste asociado a las personas pre-frágiles. Sin embargo, dicho coste sí es significativamente diferente entre la población mayor no frágil y la población mayor frágil. Más concretamente, el coste aumenta entre un 55% y un 100% cuando se identifican entre 3 y 5 ítems del síndrome de fragilidad en los ancianos, hecho que los cataloga como frágiles. Además, el agotamiento es el rasgo asociado a la fragilidad que