Если наложить на изображение айсберга все три вам известные пирамиды происшествий, то получится следующая картина:
Пирамиды происшествий
Три столетия охрана труда расчищала эти предпосылки, концентрируясь и убирая все внешние обстоятельства. Остались внутренние. Сам человек. Человек, выполняющий работы, связанные с опасным фактором.
Вы видите, что с 1931 до 2003 года от пирамиды к пирамиде объем потенциально опасных ситуаций без видимых последствий в виде аварий и травм, то есть предпосылок несчастных случаев, вырос с 300 до 300 тыс. В тысячу раз! Я думаю, не потому что работники их стали больше плодить. Нет. Потому, что исследователи стали внимательно туда смотреть. Изучать, думать, анализировать. И увидели. И убедились. И доказали.
С 1969 по 1990 годы уже другая плеяда исследователей, как Surry, Hale, Glendon, Rasmussen и Reason, также занимались этим вопросом. Они предложили в основу для классификации несчастных случаев рассмотреть человека как информационный процессор, который отвечает на опасности, пытаясь почувствовать существующий риск и управлять им. Несчастные случаи в их моделях получились как неполадки процесса управления, если какие-то ступени регулирования выполняются неудовлетворительно. В итоге они сместили акцент от обвинения в ошибках. Они акцентировали внимание на несовпадении между поведенческими требованиями задачи и возможностями данного способа организации действий. То есть между тем, что ждут от работника и тем, что он может дать в заданных условиях.
Они разделили поведение человека на три уровня:
– автоматические, т.е. рефлекторные, бессознательные реакции на обычные ситуации,
– следование заученным правилам для принятия решений в распространенных ситуациях,
– осознанное и трудоемкое решение новых задач.
И каждому уровню определили свои типы ошибок. И предложили их учесть при разработке программ обучения, инструктажей, тренировок.
Эти рекомендации и приемы широко представлены в статьях перечисленных авторов, на конференциях и интернете. Вы всегда можете с ними ознакомиться в деталях и применить в тренинговой практике. Но в отдельности от общей системы профилактических мер – они мало срабатывают. Так как человек здесь рассматривается, как механизм, как робот.
Тем не менее открытия данных исследователей прокладывают мостик к значению человека на производстве и к необходимости учитывать ступенчатые возможности человека.
Так, в процессе изучения всего вышесказанного, а также 25-летним опытным путем дополнилась модель предотвращения