Palabras claves. Aborto inducido, automedicación, mifepristona, misoprostol, proveedor de servicios de salud, telemedicina
Introducción
Existe la utopía de que todos los embarazos que ocurren en México, América Latina y en el mundo, fueran planeados y deseados por ambos progenitores, pero la realidad es que, como en todos los otros países del mundo, un porcentaje relativamente elevado de los embarazos ocurren sin haber sido planeados y muchas veces son absolutamente rechazados. Cuando es así, muchas de las mujeres, en dichas condiciones buscan una manera de interrumpir ese embarazo inesperado.
Entre las situaciones en las que los embarazos no planeados son rechazados, se encuentran aquellas que colocan en grave riesgo la salud o la vida de la mujer, o bien cuando el embarazo es el resultado de violencia sexual. En tales casos, el embarazo puede ser interrumpido legalmente en casi todos los países de la región latinoamericana, al igual que en la inmensa mayoría de los países del mundo.
El acceso al aborto legal; sin embargo, no depende apenas de la ley, sino también de la disponibilidad de servicios y de profesionales capacitados y dispuestos a ejecutar la interrupción voluntaria del embarazo. Como el aborto está muy estigmatizado, gran parte de los profesionales no se muestran dispuestos a prestar estos servicios, principalmente si eso significa la extracción de un embrión o feto del útero de la mujer. Frente a esa situación, lo más habitual es que el médico alegue objeción de conciencia, lo que es un legítimo derecho profesional. Nos encontramos, por lo tanto, entre dos valores en conflicto: el derecho y la necesidad de la mujer de interrumpir el embarazo y el derecho del profesional a la objeción de conciencia.
El surgimiento del misoprostol, a finales de la década de 1980 e inicio de la década de 1990 (Garris, 1989; Walt, 1992), trajo la posibilidad de interrumpir el embarazo con medicamento (Bugalho y otros, 1996), lo que facilitó enormemente el acceso al aborto legal, ya que, para los médicos, el uso de medicamentos para provocar un aborto coloca una cierta distancia entre su actuación y el aborto mismo (Faúndes 2004). La disponibilidad del misoprostol ha permitido, además, que la propia mujer adquiera y se auto-administre este medicamento para interrumpir su embarazo, sin la intervención de un agente de salud. Evaluar la extensión de esta práctica y sus posibles consecuencias es el objetivo de este capítulo.
Desarrollo
La experiencia con el uso del misoprostol permitió verificar que es altamente eficaz en la función de interrumpir un embarazo y que la tasa de complicaciones graves es mínima, como lo muestran los resultados del programa de reducción de riesgos y daños implementada en Uruguay (Briozzo y otros, 2006). Ese modelo se ha reproducido en otros países con el mismo éxito, como por ejemplo en el Perú (Grossman y otros, 2018), aunque es evidente que no todos los abortos auto-provocados con misoprostol son completos, sobre todo si las mujeres que lo practican no manejan suficientemente la información sobre el uso del medicamento o no tienen supervisión de un proveedor bien entrenado. Se entiende por aborto “completo”, aquel en que hay expulsión de todo el contenido embrionario, fetal y placentario, sin que se requiera otra intervención para completar el vaciamiento uterino.
Un cambio muy importante introducido por la disponibilidad del misoprostol es permitir que no solo ginecólogos, sino otros profesionales de la salud más próximos a la realidad cotidiana de las mujeres, como los médicos de familia y profesionales no médicos, puedan practicar el aborto legal con medicamentos, como ha sido demostrado en México y otros países (Diaz Olavarrieta y cols., 2015; Anderson y otros, 2019).
Poco después del surgimiento del misoprostol, fue sintetizada la mifepristona, inicialmente conocida como RU 486, antagonista de la progesterona que ocupa sus receptores en el útero sin tener efecto progestativo (Baulieu, 1989). En gestaciones iniciales, la administración solo de mifepristona puede interrumpir el embarazo, pero más allá de las 7 semanas ya no es eficaz. En cambio, administrado 24 a 48 horas antes del misoprostol, no solo aumenta su eficacia, incluyendo una mayor proporción de abortos completos, sino también reduce los efectos secundarios, particularmente el dolor provocado por los cólicos uterinos inducidos por el misoprostol (WHO, 2012). Así, la disponibilidad de la combinación de mifepristona y misoprostol permite que cualquier médico u otro profesional de salud, pueda ayudar a la mujer embarazada con derecho legal a su interrupción, recurriendo al aborto con medicamentos, con mayor seguridad y eficacia, y permitiendo que la mujer sufra menos efectos secundarios y menos dolor (WHO, 2012). Por estas razones la Organización Mundial de la Salud establece la combinación de mifepristona más misoprostol como el estándar de oro para el aborto con medicamento (WHO, 2012). En el caso de la Ciudad de México en la que el aborto es legal, actualmente se dispone tanto de mifepristona como de misoprostol para la interrupción del embarazo (Diaz Olavarrieta y cols., 2015).
Su efecto en el inicio de la gestación, cuando hay apenas un atraso menstrual y antes de un diagnóstico de embarazo, permitiría su uso justamente para “recuperar la menstruación” en ambientes legales restrictivos, sin que se pueda acusar a la mujer de haber violado la ley (Banwell y Paxman, 1992). Desafortunadamente, la mifepristona todavía no está registrada y disponible en diversos países de América Latina, lo que hace que las mujeres de esos territorios, con derecho a la interrupción legal del embarazo y que lo practiquen con medicamentos, estén sometidas a sufrir más efectos secundarios y más dolor que las mujeres de otros países donde la mifepristona está disponible. No existe justificación jurídica ni médica para que las mujeres de todos esos países tengan que ser sometidas a las desventajas de no usar mifepristona, antes de recibir el misoprostol, para la interrupción del embarazo dentro de la ley. Urge, por lo tanto, que se tomen las medidas necesarias para que la mifepristona esté registrada, aprobada y disponible en todos los países de la región donde el aborto es legal por alguna circunstancia.
La disponibilidad del aborto con medicamentos ha facilitado el acceso a la interrupción segura del embarazo alrededor del mundo (Cameron, 2018). Un estudio reciente en el estado de Columbia Británica de Canadá, por ejemplo, mostró que 70% de las interrupciones legales del embarazo realizadas por médicos rurales, eran practicadas con el uso de medicamentos (Norman y otros, 2013).
Por otra parte, servicios de aborto seguro provistos por enfermeras o parteras pueden ser tan adecuados como los atendidos por médicos cuando son realizados por medio de medicamentos (Diaz Olavarrieta y cols., 2015; Anderson y otros, 2019). A la vez, el permitir que estos servicios sean provistos por profesionales no médicos, aumenta la accesibilidad a estos servicios de aborto legal (Schiavon y Troncoso, 2020).
Además, aun en contextos en que las leyes sobre aborto son muy restrictivas, el acceso al misoprostol no es difícil y permite que las propias mujeres lo adquieran en las farmacias o en el mercado irregular y lo utilicen para interrumpir sus embarazos, como por ejemplo se ha descrito en Nepal (Rogers y otros, 2019). Así mismo, una revisión de la literatura mostró que los farmacéuticos y empleados de farmacia, que tradicionalmente son consultados por mujeres que solicitan medicamentos para “recuperar su menstruación”, ahora proporcionan misoprostol aun en condiciones en que sería prohibido, aunque muchas veces no sepan orientar adecuadamente sobre la dosis y cómo utilizarlo (Sneeringer y otros, 2012). Como el misoprostol pasó a ser usado por las mujeres para provocarse abortos fuera del marco legal y sin la asistencia de un proveedor de salud, esos abortos caen en la definición de abortos inseguros de la OMS. Sin embargo, la propia OMS ha tenido que crear nuevas definiciones que reconocen que el grado de “inseguridad” es considerablemente menor cuando es provocado con misoprostol que con los métodos cruentos utilizados antes de la disponibilidad de este medicamento (Sedgh y otros, 2016).
De la misma forma, la disponibilidad del aborto con medicamentos ha facilitado que los servicios sean prestados no solo por médicos, sino también por enfermeros (as), con igual eficacia y menor costo, aun en países de altos recursos como Suecia (Sjöström y otros, 2016).
Aunque la eficacia del misoprostol es alta, el porcentaje de abortos completos es menor que con métodos quirúrgicos, en embarazos de hasta 12 semanas, de acuerdo con una reciente revisión sistemática (Kapp y otros, 2019). En esa misma revisión se confirmó la mayor eficacia de la administración por vía vaginal en comparación con