Мы используем термин «вторичная профилактика» применительно к больным с диагностированной ИБС или с очень высоким риском ее развития; наша цель – обычно профилактика второго инфаркта. Все согласны с агрессивными методами управления ЛПНП как с частью программы предотвращения повторного инфаркта. Роль снижения ЛПНП в первичной профилактике, где наша цель – предотвращение первого инфаркта, вызывает значительно больше споров. Как мы должны лечить пациента с повышенным уровнем холестерина ЛПНП и факторами риска, который еще не испытал коронарных проблем?
Когда речь идет о первичной профилактике, сегодняшние национальные нормы, на наш взгляд, слишком консервативны. Для первичной профилактики у пациентов с двумя или более факторами риска, таких как курение или высокое кровяное давление, Фрамингемская шкала риска, как правило, указывает на 10–20 %-ную вероятность развития ИБС в течение ближайших десяти лет. Для таких пациентов норма рекомендует достичь уровня ЛПНП около 130 мг/дл. Для пациентов с двумя или более факторами риска и рассчитанным десятилетним риском около 10 % норма также меньше 130 мг/дл, но рекомендуется консервативный подход, и прежде всего изменение образа жизни, а не лекарственные средства. Наконец, для людей с нулевым или одним фактором риска нормы предполагают целевую ЛПНП менее 160 мг/дл и лекарственную терапию, только если ЛПНП превышает 190 мг/дл.
Мы хотим оспорить эти принципы по двум пунктам. Во-первых, мы не думаем, что кому-то следует ходить с показаниями ЛПНП 160 мг/дл. Вовторых, мы более либеральны в использовании статинов для снижения уровня холестерина ЛПНП. Если вы здоровы и имеете ЛПНП более 130, мы хотели бы добиться более низких показателей. Начните с изменения образа жизни (см. ниже), но не удивляйтесь и не разочаровывайтесь, если вам потребуются статины, чтобы дополнительно уменьшить ваш ЛПНП.
Вы, возможно, удивитесь, узнав, что диета для снижения холестерина – это не то же самое, что низкожировая диета. Диета Терапевтического изменения образа жизни (ТИОЖ) Национальной образо вательной программы по холестерину богата мононенасыщенными жирами, такими как рапсовое и оливковое масла, которые имеют тенденцию улучшать соотношение холестеринов ЛПНП и ЛПВП. Насыщенные жиры (как правило, содержащиеся в мясе, и полножировые молочные продукты), которые стимулируют продукцию холестерина печенью, строго ограничены. Кроме того, избегайте трансжиров[3], которые отрицательно влияют на баланс продукции ЛПНП и ЛПВП. Суть такова: ешьте правильные жиры, чтобы контролировать свой уровень холестерина.
Как холестерин, который вы едите, влияет на собственный уровень холестерина вашего организма? Удивительно, но, когда дело доходит до влияния на ваш уровень холестерина,