Рассуждения о шизофрении с первых же шагов упираются в принципиальный вопрос, который, в общем-то, должен быть закрыт еще до начала рассуждений о шизофрении – речь идет о болезни или только лишь об эвристически полезной концепции? Если это болезнь, то можем ли мы надеяться получить когда-нибудь точную карту этой болезни с обозначением четко зафиксированных границ? Похоже, что на данный момент термин «шизофрения» играет ту же роль, что и «водянка» в XIX в. Когда выяснилось, что у отеков бывают разные причины, диагноз «водянка» потерял смысл.
Десятилетия схоластических споров на тему шизофрении не могли не утомить их участников. Вовлеченные в тему люди поняли, что категориальный подход к описанию психических болезней мешает развитию, заставляет топтаться на месте, занимаясь бесконечной ревизией словарей и терминологических указателей. Возникла идея отказаться от категориальной диагностики с ее раскладыванием симптомов по диагностическим ячейкам.
Был предложен дименсиональный[28] подход, обещающий освободить диагностику от покорности силе старых слов. «Дименсиональная система – система определения болезней как развивающихся в континууме, в отличие от категориальной системы, в которой двойственная переменная (присутствует/отсутствует) характеризует каждый компонент синдрома или болезни. Дименсиональная диагностика использует три или более переменных /…/ Например, в квалификации расстройств личности дименсиональная система рассматривает черты личности как непрерывно распределенные, а патология личности как экстремальные варианты этих черт. Чтобы превратить дименсиональную диагностику в категориальную, нужно установить точку отсечения, однозначно отделяющую здоровье от болезни» [20]. DSM-5 создавался под влиянием дименсионального подхода и, надо думать, что наиболее интересные вещи в науке о диагнозах в ближайшее время будут происходить в этом направлении.
Джим ван Ос, голландский психиатр, предложивший переименовать шизофрению в «salience syndrome» (синдром аберрантного выделения важности), считает, что категориальный подход к классификации болезней был оправдан тогда, когда важной и чуть ли не главной задачей психиатров была сортировка жителей бедламов по группам [21]. Для этой цели была разработана система навигации в мире психического неблагополучия. Примерно такая же роль у обозначения музыкальных стилей или жанров в кино – музыкантов и фильмы надо как-то рассортировать для удобства поиска. Название, таким образом, создается не для того, чтобы описать суть явления, а для того чтобы помочь в составлении систематических списков.
Миссия категориального подхода в диагностике – однозначно назвать болезни с определенными признаками – не соответствует возможностям феноменологической психиатрии. Пока психиатр зависит в своей работе от нарратива, которым его снабжает пациент, он не может достигнуть четкости в определениях. Карту природной реальности может нарисовать только