W okresie pozabiegowym ocena chorych po implantacji opiera się głównie na analizie danych z pamięci urządzenia, jednak w wybranych przypadkach niezbędne jest wspomaganie tej diagnostyki rejestracjami zewnętrznymi. Jest to wskazane w przypadku chorych, u których podejrzewamy dysfunkcję urządzenia, a dane z programatora na to nie wskazują, oraz u pacjentów, u których zachodzi konieczność dokładnej oceny współistniejących arytmii mogących być przyczyną nieadekwatnych interwencji. Istotna jest także ocena prawidłowości funkcjonowania układu do terapii resynchronizującej i procentowego udziału skutecznej terapii biwentrikularnej u chorych z migotaniem przedsionków i arytmią komorową (obecność pobudzeń pseudozsumowanych i zsumowanych). Nie należy także zapominać o konieczności ponownej kwalifikacji do zabiegu chorych po eksplantacji urządzenia z powodu jego dysfunkcji lub infekcji.
Przedłużone monitorowanie elektrokardiograficzne znajduje swoje miejsce nie tylko wśród chorych z typowymi chorobami układu krążenia, lecz także u pacjentów z chorobami nerek, schorzeniami neurologicznymi czy bezdechem sennym. Liczną grupą poddawaną monitorowaniu są sportowcy. W badaniach klinicznych przed wprowadzeniem na rynek nowych leków istotną rolę odgrywa ocena zaburzeń rytmu i przewodzenia oraz ocena wpływu leków na repolaryzację opartą na analizie czasu QT w zapisach holterowskich.
Wytyczne dotyczące zastosowania klinicznego ambulatoryjnego monitorowania EKG zawarte są w kilku dokumentach. W 2013 r. Sekcja Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (SENiT PTK) opublikowała wytyczne dotyczące przedłużonych rejestracji EKG. Omówiono w nich szczegółowo sposoby rejestracji, wskazania do ich stosowania oraz ważne elementy interpretacji uzyskanych wyników. Kilka lat później, w 2017 r., ukazały się pierwsze po wielu latach międzynarodowe wytyczne dotyczące ambulatoryjnego monitorowania EKG i telemedycyny.
Mówiąc o wytycznych, należy wspomnieć o coraz dynamiczniej rozwijającej się telemedycynie. W 2015 r. podpisana została Deklaracja Bałtycka, a w 2018 r. w suplemencie do Kardiologii Polskiej ukazało się stanowisko ekspertów Komisji Informatyki i Telemedycyny PTK, SENiT PTK oraz Komitetu Nauk Klinicznych PAN w sprawie rozwiązań telemedycznych dotyczących monitorowania EKG. Mimo pewnych różnic w poziomie zaleceń między poszczególnymi dokumentami główne wskazania można podzielić na:
» diagnostyczne (ocena korelacji objawów i krzywej EKG, detekcja bezobjawowych epizodów arytmii, ocena nasilenia i morfologii zaburzeń rytmu);
» związane z oceną wskazań oraz skuteczności zastosowania farmakoterapii lub zabiegów elektroterapii;
» związane ze stratyfikacją ryzyka.
Rozwój technologii istotnie usprawnił analizę danych EKG, pozwalając na szybką analizę i uzyskiwanie wyniku automatycznego. Należy jednak pamiętać o tym, że każdy zapis elektrokardiograficzny powinien zostać poddany weryfikacji przez lekarza. W klasycznych sys-temach holterowskich stosuje się analizę automatyczną, prospektywną lub retrospektywną. W jej ramach dokonuje się weryfikacji morfologii pobudzeń oraz identyfikacji zaburzeń rytmu i/lub przewodzenia, oceny ST oraz w wybranych przypadkach analizy pracy rozrusznika. Ocena ta dokonywana jest całodobowo (w trakcie kilku dni) z uwzględnieniem pory występowania nieprawidłowości elektrokardiograficznych (dzień/noc/aktywność/sen). Końcowy opis badania powinien obejmować ocenę:
» rytmu serca z uwzględnieniem rytmu dominującego i ewentualnych wstawek innych rytmów/arytmii;
» częstotliwości rytmu serca z uwzględnieniem pory dnia i nocy;
» jakościową i ilościową ocenę zaburzeń rytmu i przewodzenia;
» niedokrwienia;
» dodatkowych elementów w zależności od choroby podstawowej (np. ocena funkcjonowania stymulatora u pacjenta po implantacji, obecności przemijających zmian ST-T u chorego z podejrzeniem zespołu Brugadów, preekscytacji itp.).
Wytyczne SENiT PTK rekomendują, aby każdy wynik zawierał raport zbiorczy, zestawienia tabelaryczne, trendy rytmu serca i arytmii, wybrane przykłady EKG reprezentujące stwierdzane nieprawidłowości oraz aby był zakończony opisem słownym obejmującym wyżej wymienione elementy z odniesieniem do korelacji ze zgłaszanymi dolegliwościami. Każdy wynik powinien zawierać także wnioski kliniczne oraz być podpisany przez lekarza weryfikującego zapis. Wytyczne podkreślają też konieczność ścisłej współpracy pacjenta, który powinien być poinformowany o celowości wykonywania badania, a co ważniejsze – o konieczności zapisywania dolegliwości bądź to w postaci dzienniczka, bądź przez uruchamianie przycisku zdarzeń.
6. Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa
– Ewa Piotrowicz
Testy wysiłkowe mają ugruntowaną pozycję w diagnostyce kardiologicznej. Wynika to z szerokiej dostępności tych badań, relatywnie niskiego ryzyka wystąpienia powikłań oraz akceptowalnych kosztów. Klasycznym wskazaniem do wykonania testu wysiłkowego pozostaje diagnostyka niedokrwienia serca, natomiast istnieje coraz więcej argumentów przemawiających za przydatnością tego badania w ocenie stanu klinicznego i rokowania nie tylko w różnych schorzeniach kardiologicznych, lecz także w diagnostyce pulmonologicznej czy chorobach naczyń obwodowych.
WARTOŚĆ DIAGNOSTYCZNA TESTU WYSIŁKOWEGO
Wartość diagnostyczną testu wysiłkowego określają:
» czułość – odsetek wyników dodatnich w grupie osób z chorobą wieńcową;
» swoistość – odsetek wyników ujemnych w grupie osób bez choroby wieńcowej;
» wartość diagnostyczna dodatniego wyniku – odsetek wyników prawdziwie dodatnich w odniesieniu do łącznej liczby wyników prawdziwie i fałszywie dodatnich;
» wartość diagnostyczna ujemnego wyniku – odsetek wyników prawdziwie ujemnych w odniesieniu do łącznej liczby wyników prawdziwie i fałszywie ujemnych.
Wartość diagnostyczna testu wysiłkowego zależy nie tylko od czułości i swoistości badania, lecz także od częstości występowania danego schorzenia w danej populacji. Według teorii Bayesa prawdopodobieństwo choroby wieńcowej przy dodatnim wyniku próby można określić na podstawie wzoru:
gdzie:
P – prawdopodobieństwo choroby wieńcowej (nieprawidłowego wyniku koronarografii) u osoby z dodatnim wynikiem próby wysiłkowej;
Po – prawdopodobieństwo choroby wieńcowej (nieprawidłowego wyniku koronarografii) w populacji, którą reprezentuje badana osoba;
C – czułość próby wysiłkowej (stosunek liczby osób z wynikiem dodatnim do liczby bada- nych z chorobą wieńcową);
S – swoistość próby wysiłkowej (stosunek liczby osób z wynikiem ujemnym do liczby badanych bez choroby wieńcowej).
Na podstawie danych obejmujących ponad 20 tys. badań średnia czułość testu wysiłkowego wynosi 68±16%, a swoistość 77±17%.
Tabela 6.1. Wskazania do testu wysiłkowego
• Diagnostyka bólów w klatce piersiowej
•