■ zaburzenia dotyczą pamięci wydarzeń z osobistej historii chorego,
■ zaburzenia koncentracji widoczne podczas seryjnego odejmowania,
■ pogarsza się umiejętność podróżowania i możliwość zarządzania własnymi finansami,
■ często nie stwierdza się zaburzeń dotyczących orientacji co do czasu i osoby, rozpoznawania znanych choremu miejsc i twarzy, podróżowania do znanych miejsc.
Niemożność wykonywania złożonych zadań. Wypieranie stanowi podstawowy mechanizm obronny. Obserwuje się blednący afekt i ucieczkę od wyzwań.
5. Średnio głębokie zaburzenia poznawcze
Chory nie może żyć samodzielnie bez pomocy osoby drugiej. Podczas badania chory nie może przypomnieć sobie nawet bardzo ważnych aspektów jego obecnego życia, np. znanego od wielu lat adresu lub numeru telefonu, nazwisk nauczycieli ze szkoły średniej. Czasami stwierdza się pewne zaburzenia w ocenie czasu (daty, dnia tygodnia, pory roku) lub miejsca. Wykształcone osoby mogą mieć trudności w odejmowaniu wspak od 40 po 4 lub od 20 po 2. Chory na tym etapie cechuje się jeszcze zachowaną wiedzą na temat wielu kluczowych faktów dotyczących jego i innych. Chory niezmiennie zna swoje imię i przeważnie pamięta imiona współmałżonka oraz dzieci. Nie potrzebuje pomocy w myciu się i jedzeniu, ale może mieć pewne problemy we właściwym doborze ubrania, stosownie do okoliczności.
6. Głębokie zaburzenia poznawcze
Chory niekiedy może zapomnieć imię współmałżonka, od którego jako opiekuna jest już w pełni uzależniony. Nie ma prawie zupełnie rozeznania co do aktualnych wydarzeń i nabytych doświadczeń. Pozostaje śladowa pamięć przeszłości. Praktycznie chory nie posiada wiedzy o otoczeniu, czasie (roku kalendarzowym), porze roku itd. Może potrzebować pomocy w czynnościach dnia codziennego, np. może przestać kontrolować zwieracze. Potrzebuje opieki podczas podróży, ale niekiedy może sam podróżować do znanych sobie miejsc. Rytm dobowy często bywa zaburzony. Prawie zawsze chory przypomina sobie własne imię. Czasami odróżnia znane sobie osoby ze swojego otoczenia od osób sobie nieznanych. Pojawiają się zmiany osobowości i zaburzenia emocjonalne. Są one dość zmienne i obejmują:
■ zachowania będące skutkiem urojeń, np. pacjent może oskarżać współmałżonka o oszustwo, może rozmawiać z nieistniejącymi postaciami z otoczenia albo z własnym odbiciem w lustrze, pojawiają się zachowanie obsesyjne, np. ciągłe mycie rąk,
■ objawy lęku, pobudzenie, niekiedy pojawiają się po raz pierwszy niewystępujące wcześniej zachowania agresywne, apatia i utrata napędu, chory nie może skupić myśli wystarczająco długo, by zaplanować celowe działanie.
7. Bardzo głębokie zaburzenia poznawcze (ciężkie otępienie)
Wszystkie zdolności werbalne znikają w przebiegu tego etapu. Początkowo pozostaje kilka słów, proste zdania, ale tylko o przybliżonym znaczeniu. Później chory wydaje tylko pojedyncze dźwięki. Występuje pełne nietrzymanie moczu. Niezbędna jest pomoc w myciu i karmieniu. Zanikają możliwości ruchowe, np. chory przestaje chodzić. Następuje całkowite rozprzężenie możliwości wykonawczych mózgu. Obecne są neurologiczne objawy świadczące o uogólnionym uszkodzeniu kory mózgowej.
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ROZPOZNAWANIA CHOROBY ALZHEIMERA
Kryteria ICD-10 są w Polsce kryteriami obowiązującymi, ale kryteria National Institute of Neurologic, Communicative Disorders and Stroke/Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) powinny mieć charakter uzupełniający jako znacznie bardziej nowoczesne i oparte na obecnej wiedzy na temat patogenezy choroby [11].
Tabela 3.2.
Kryteria kliniczne otępienia alzheimerowskiego według ICD-10 [12]
Spełnione kryteria zespołu otępiennego:
■ podstępny początek z powolnym pogarszaniem się stanu chorego,
■ nieobecność objawów klinicznych i inne wyniki badań wykluczające możliwość wystąpienia otępienia jako rezultatu innych chorób układowych lub chorób mózgu,
■ nieobecność nagłego, udarowego początku objawów uszkodzenia ogniskowego OUN.
Tabela 3.3.
Nowe kryteria kliniczne rozpoznania choroby Alzheimera według NINCDS-ADRDA [11]
Proponowane kryteria klasyfikacyjne otępienia w AD
Proponowane jest następujące nazewnictwo w klasyfikowaniu pacjentów z otępieniem spowodowanym przez AD: (1) prawdopodobne otępienie w AD, (2) możliwe otępienie w AD oraz (3) prawdopodobne lub możliwe otępienie w AD z danymi wskazującymi na obecność patofizjologicznego procesu AD. Pierwsze dwie kategorie są przeznaczone do użytku w każdych warunkach klinicznych. Kategoria trzecia jest przeznaczona obecnie dla potrzeb badań naukowych.
1. Prawdopodobne otępienie w AD: kluczowe kryteria kliniczne
Prawdopodobne otępienie w AD rozpoznaje się, jeżeli pacjent spełnia kryteria otępienia:
A. Skryty początek. Objawy rozpoczynają się stopniowo w ciągu miesięcy lub lat, a nie nagle – w ciągu godzin lub dni;
B. Jednoznaczny wywiad mówiący o pogorszeniu funkcjonowania poznawczego na podstawie opisu lub obserwacji;
oraz
C. Początkowe i najwyraźniejsze ubytki funkcjonowania poznawczego, ustalone na podstawie wywiadu i badania klinicznego, należą do jednej z następujących kategorii:
a) manifestacja amnestyczna,
b) manifestacje nieamnestyczne:
■ manifestacja językowa,
■ manifestacja wzrokowo-przestrzenna,
■ zaburzenia funkcji wykonawczych: najwyraźniejsze ubytki dotyczą upośledzonego wnioskowania, osądu i rozwiązywania problemów; powinny występować ubytki w innych zakresach funkcjonowania poznawczego.
D. Rozpoznanie prawdopodobnego otępienia w AD nie powinno być używane, jeżeli istnieją dane wskazujące na:
a) istotną współistniejącą chorobę naczyniową mózgu, definiowaną przez udar mózgu w wywiadzie, powiązany czasowo z wystąpieniem lub nasileniem się upośledzenia funkcji poznawczych lub obecność mnogich albo rozległych zawałów lub poważnego obciążenia zmianami hiperintensywnymi w istocie białej
lub
b) kluczowe cechy otępienia z ciałami Lewy’ego inne niż samo otępienie,
lub
c) wyraźne cechy behawioralnej odmiany otępienia czołowo-skroniowego,
lub
d) wyraźne cechy odmiany semantycznej pierwotnej afazji postępującej lub pierwotnej afazji postępującej bez płynności mowy/z agramatyzmami,
lub
e) dane wskazujące na inną współistniejącą aktywną chorobę neurologiczną lub współistniejącą chorobę inną niż neurologiczna albo stosowanie leków, które mogłyby mieć istotny wpływ na funkcjonowanie poznawcze.
Prawdopodobne otępienie w AD ze zwiększonym stopniem pewności
■ Prawdopodobne