При тахикардии, не устраняемой адекватными дозами бета-блокаторов, в дополнение к бета-блокторам, назначают ивабрадин.
Статины назначаются в максимальных терапевтических дозах: аторвастатин 80 мг/сут, розувастатин 40 мг/сут. Целевой уровень ХС ЛНП < 1,5 ммоль/л или его снижение по меньшей мере на 50 %, если уровень ХС ЛНП 1,5–3,5 ммоль/л.
ИАПФ назначаются всем пациентам при отсутствии противопоказаний. Назначение начинается с минимальных доз и титруется в сторону увеличения. При непереносимости ИАПФ назначаются БРА.
При СН, дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ < 40 %), обычно со вторых суток заболевания назначается эплеренон (если нет выраженной почечной недостаточности или гиперкалиемии; с осторожностью при сахарном диабете и микроальбуминурии, с осторожностью при одновременном назначении ИАПФ или БРА, дигоксина, варфарина). Можно назначить верошпирон.
Учитывая стрессовое состояние пациента и высокий риск кровотечений на фоне мощной дезагрегантной терапии, в стационаре ИПП назначают практически всем пациентам. Лучше назначить пантопразол, но можно и омепразол.
Пневмония
Для выявления пневмонии желательно проведение МСКТ грудной полости, как минимум – рентгенографии грудной полости в 2–3 проекциях. Пациенты с пневмонией госпитализируются в пульмонологическое отделение. Залогом успешной терапии является раннее индивидуализированное точное назначение антибиотикотерапии, лучше всего с этим справляются врачи-пульмонологи. Необходимо правильно оценить выраженность дыхательной недостаточности, по показаниям проводится ИВЛ в условиях отделения интенсивной терапии. Более подробно о лечении пневмонии см. в главе «КАШЕЛЬ».
Дополнительное обследование:
• Рентгенография грудной клетки в 3 проекциях (при необходимости повторно в динамике).
• МСКТ грудной полости.
• Микробиологическая диагностика пневмонии – «качественные» методы (свободно откашливаемая мокрота, трахеальный аспират, культуральное исследование крови).
• Микробиологическая диагностика пневмонии – «количественные» методы (эндотрахеальная аспирация, бронхоальвеолярный лаваж, забор материала при бронхоскопии «защищенными» щетками).
• Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.
• Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом ПЦР во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа.
• Диагностический торакоцентез (при наличии плеврального выпота с толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме > 10 мм или при тяжелом