16. Rothwell PM, Howard SC, Spence JD. Relationship between blood pressure and stroke risk in patients with symptomatic carotid occlusive disease. Stroke. 2003; 34: 2583-92.
17. Shimbo D, Muntner P, Mann D. et al. Endothelial dysfunction and the risk of hypertension: the multi-ethnic study of atherosclerosis. Hypertension. 2010; 55(5): 1210-6.
18. Coskun U, Yildiz A, Esen OB. et al. Relationship between carotid intima-media thickness and coronary angiographic findings: a prospective study. Cardiovasc Ultrasound. 2009 Dec 31; 7: 59.
19. Bock R, Gray-Weale A, MockP. et. al. The natural history of asymptomatic carotid stenosis.Vase. Surg. 1993; 17: 160-71.
20. Kengne AP, Czernichow S, Huxley R, et al. Blood pressure variables and cardiovascular risk: new findings from ADVANCE. Hypertension. 2009 Aug; 54(2): 399–404.
21. Goldstein LB. Gaps in professional and community knowledge about stroke prevention and treatment. The prevention of stroke. Edited by Philip B. Gorelickand Milton Alter. The Parthenon Publishing Group, 2002.
22. Armenian HK, Shapiro S. Epidemiology and Health Services. New York: Oxford University Press, 1997.
23. Brounson RC, Gurney JG, Lang G. Evidens-based decision making in public health. JPub Health Management Pract 1999; 5: 86–97.
24. Pauker SG, Kassirer JP. Decision analysis. N Engl J Med. 1987; 316: 250-58.
Глава 2
Статические и динамические признаки болезни
2.1. Нозологическое мышление
Такое знакомое каждому врачу понятие как болезнь, лишь на первый взгляд представляется бесспорным и однозначным. При ближайшем рассмотрении оказывается, что болезнь не всегда удаётся уверенно отграничить от здоровья, а само это понятие существует в широком (философском, биологическом) и узком (прикладном, профессиональном) смысле. Учёным никак нельзя отказать в способности создавать сжатые, чеканные формулы, вмещающие в себя, подобно современным компьютерным программам-архиваторам, всё содержание сложного понятия всего в одной фразе. В своё время Р. Вирхов гениально определил движение как основное свойство жизни, а К. Маркс, хотя и занимался проблемами, далёкими от медицины, но был доктором философии и довольно точно сформулировал сущность болезни: «Болезнь есть ограниченная в своей свободе жизнь». Итак, мыслители – люди, способные к обобщениям, характеризуя суть жизни и болезни, во главу угла ставили динамический признак – движение, или ограниченное в своей свободе движение. При этом разнообразные структурные, морфологические и, тем более, лабораторные признаки, присущие болезни, не представляются в этих формулах важными. Они, как частности, остаются где-то за скобками обобщения. Другими словами, функциональность определяет основное свойство жизни и болезни. Между тем, более узкое, профессиональное, приближенное к требованиям повседневной медицинской практики понятие болезни, предполагает существование у врача определённых представлений о комплексе клинических, лабораторных и инструментальных данных, которые характеризуют болезнь как нозологическую форму (nosos – болезнь, нозология – учение о болезни). Болезни, как нозологические единицы, поддаются классификации и учёту, что совершенно необходимо для организации работы лечебных учреждений и анализа лечебного процесса, который основан на статистике. В этом направлении воспитывается и формируется мышление студентов, а затем и врачей. Действительно, что такое «поставить диагноз»? Диагностический процесс, основанный на анализе симптомов болезни и результатов дополнительного обследования, завершается определением нозологической формы болезни и присвоением ей соответствующего Международной Классификации Болезней (МКБ) номенклатурного номера. Но, в таком случае и лечение определяется номенклатурным номером? В некоторой степени, да. Ведь стандарты оказания помощи основаны не на философских размышлениях свободно практикующего доктора, а на Рекомендациях, выработанных экспертами, объединёнными в ассоциации и общества. Их заключения основаны на результатах двойных, слепых, многоцентровых исследований высокой степени достоверности. Однако