В рамках доминирующей в современной медицине биопсихосоциальной парадигмы с целостным подходом к пациенту важнейшим правилом первичного интервью является ответ на вопрос, имеется ли вообще и, если имеется, то насколько она выражена, причинная связь между особенностями жизненного развития и актуальным психическим конфликтом, с одной стороны, и наличной симптоматикой – с другой. Это необходимо для адекватной диагностики, но требует от ВОП определенных навыков, а также достаточного внимания не только к соматическим, но и к психологическим и социальным аспектам заболевания, к личности пациента.
Установление контакта между врачом и больным в ходе последующих встреч приводит к развитию определенного типа взаимоотношений между ними. То, какой именно тип сложится, зависит от многих факторов. Это и отношение к врачу в обществе, и характер функционирования структур здравоохранения. Но все же главными факторами являются исходные ожидания, личностные качества участников общения и особенности заболевания.
В ролевом отношении (по степени директивности врача и активности больного) практика ВОП предполагает использование двух основных моделей взаимодействия: руководство и партнерство.
Руководство – это традиционная модель отношений между врачом и больным, укоренившаяся в медицине со времен Гиппократа и Парацельса. При таком стиле общения врач занимает доминирующую, активную позицию, а больной остается сравнительно пассивным. Чаще всего он бессознательно проецирует на врача образ родителя и, таким образом, фактически предопределяет его роль (символически) как «материнскую» или «отцовскую». Патерналистский тип отношений обычно является единственно возможным, если пациент в связи с его личностными особенностями или характером заболевания не способен к самостоятельности, зависим, ищет опеки и полностью полагается на указания врача. К категории таких больных относятся люди старшего возраста, дети, лица с невысоким интеллектом и зависимые по структуре характера, социально незрелые. Каковы границы влияния врача на больного при директивном стиле общения? Разъяснения, советы и рекомендации, выдаваемые из этой роли, вполне обоснованны, пока они касаются медицинских аспектов болезни и лечения. Но их обоснованность значительно уменьшается, когда они касаются вопросов взаимоотношений с окружающими, проблем брака и семьи, выбора профессии или перемены работы. Ведь взгляд на них ВОП неизбежно отражает его личный опыт и морально-ценностные ориентации, которые могут быть совершенно иными, чем у пациента.
Партнерство – это форма сотрудничества врача и больного «на равных», при которой больной видит в своем лечащем враче прежде всего компетентного специалиста и не проецирует на него свои инфантильные переживания. К такому типу коммуникации исходно готовы не многие пациенты, но в ходе лечения